Paciente de 30 anos apresenta dor pélvica crônica e dismenorreia intensa. A laparoscopia revela presença de implantes endometriais no peritônio. Qual é o diagnóstico?
A miomatose uterina é caracterizada por nódulos tumorais benignos formados por proliferação de fibras musculares lisas no miométrio, não por implantes endometriais no peritônio.
A adenomiose é caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometriais infiltrados no interior da camada miometrial do próprio útero, e não na serosa peritoneal extrauterina.
A presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade uterina (como implantes no peritônio pélvico) define formalmente o diagnóstico de endometriose.
A SOP cursa com disfunção ovulatória (irregularidade menstrual/anovulação), hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e aspecto policístico aos ovários, não produzindo implantes peritoneais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"A laparoscopia revela presença de implantes endometriais no peritônio." A definição de endometriose é exatamente a presença de glândulas e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, sendo o peritônio pélvico o sítio mais frequente.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clínico típico do menacme: dor pélvica crônica associada a dismenorreia intensa.
No diagnóstico diferencial de dor pélvica crônica:
- –A adenomiose decorre da invasão de tecido endometrial na intimidade do miométrio, gerando útero aumentado e doloroso de forma difusa, sem implantes peritoneais.
- –A miomatose uterina é uma neoplasia benigna de células musculares lisas miometriais, cursando predominantemente com sangramento uterino aumentado e aumento volumétrico focal do útero.
- –A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico caracterizado por oligo/anovulação crônica e hiperandrogenismo, não cursando com implantes peritoneais ou dismenorreia progressiva.
A visualização e biópsia de implantes peritoneais por via laparoscópica fecham categoricamente o diagnóstico de endometriose.
Por que acontece
O refluxo de sangue menstrual pelas tubas uterinas (teoria de Sampson) leva à deposição de células endometriais viáveis na cavidade peritoneal. Fatores imunes e pró-inflamatórios locais permitem que essas células sofram adesão, angiogênese e infiltração no peritônio, sangrando ciclicamente sob estímulo estrogênico e causando inflamação e fibrose crônicas.
Conduta
Segundo a FEBRASGO (2021) e o consenso da ESHRE (2022), a abordagem inicial para dor associada à endometriose é clínica: progestagênios isolados (ex.: dienogeste 2 mg/dia via oral, implante subdérmico de etonogestrel ou DIU de levonorgestrel) ou anticoncepcionais combinados contínuos, associados a AINEs nas crises.
O tratamento cirúrgico (laparoscopia com excisão dos implantes) é reservado para falha do tratamento clínico, suspeita de malignidade, acometimento obstrutivo de trato urinário/intestinal ou planejamento reprodutivo selecionado.
Como isso cai nas provas
Endometriose costuma ser cobrada pelo quadro dos "6 Ds" (dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade, disquezia, disúria e dificuldade para engravidar/infertilidade) ou pela diferenciação topográfica com outras patologias do menacme.
- –Adenomiose: o discriminador é a localização — tecido endometrial dentro do miométrio (espessamento da zona juncional na ressonância magnética ≥ 12 mm).
- –Miomatose uterina: o discriminador é a origem histológica — nódulos de músculo liso miometrial, com predomínio de sangramento uterino anormal e útero de consistência endurecida/nodular.
Para memorizar
- –Endometriose = tecido endometrial fora do útero (peritônio, ovários, septo retovaginal)
- –Clínica cardinal: dor pélvica crônica + dismenorreia + dispareunia de profundidade + infertilidade
- –Diagnóstico padrão-ouro: videolaparoscopia com biópsia (embora o início do tratamento clínico dispense cirurgia imediata)
- –Tratamento clínico de 1ª linha: bloqueio ovulatório/hormonal contínuo (progestagênios ou anticoncepcionais combinados)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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