Uma gestante com 36 semanas apresenta prurido generalizado, principalmente em mãos e pés. O diagnóstico mais provável é:
O acometimento característico de palmas e plantas no final da gestação sem outras lesões dermatológicas primárias define a colestase gravídica.
A pré-eclâmpsia é definida por hipertensão arterial após a 20ª semana associada a proteinúria ou sinais de disfunção orgânica, não tendo prurido palmoplantar como manifestação clínica típica.
O Streptococcus agalactiae (GBS) é colonizador assintomático do trato genital inferior e gastrointestinal materno, rastreado rotineiramente no final da gestação por swab vagino-retal, sem causar prurido cutâneo.
O hipertireoidismo gestacional cursa com perda de peso, taquicardia, tremores e intolerância ao calor, não se manifestando isoladamente como prurido palmoplantar no terceiro trimestre.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"36 semanas apresenta prurido generalizado, principalmente em mãos e pés." O prurido palmoplantar sem lesões de pele primárias, surgindo no terceiro trimestre, é o quadro clássico que fecha a suspeita de colestase intra-hepática da gravidez.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está no final do terceiro trimestre (36 semanas) e apresenta prurido de início recente com localização típica nas regiões palmares e plantares, frequentemente com piora noturna.
O diagnóstico diferencial dermatológico e obstétrico inclui:
- –Erupção polimórfica da gestação (PUPPP): cursa com lesões primárias características (pápulas e placas eritematosas pruriginosas) que se iniciam nas estrias abdominais e poupam a região periumbilical. Na colestase, não há lesão de pele primária, apenas escoriações por coçadura.
- –Pré-eclâmpsia: manifesta-se por hipertensão arterial após a 20ª semana com proteinúria ou disfunção orgânica; não se apresenta tipicamente com prurido palmoplantar isolado.
- –Esteatose hepática aguda da gestação: quadro grave de disfunção hepática com náuseas, vômitos, dor em hipocôndrio direito, icterícia franca, hipoglicemia e coagulopatia.
Por que acontece
A sobrecarga de hormônios esteroides da gestação (estrogênio e progesterona) em mulheres com suscetibilidade genética reduz o transporte canalicular hepático de bile. O consequente acúmulo sistêmico e o depósito de sais biliares na derme estimulam terminações nervosas livres, gerando o prurido característico.
Conduta
O diagnóstico laboratorial é confirmado pela dosagem de ácidos biliares totais (valores ≥ 10 µmol/L), acompanhado ou não de elevação discreta a moderada de transaminases e bilirrubinas.
O tratamento de primeira linha é o ácido ursodesoxicólico (UDCA), na dose de 10 a 15 mg/kg/dia divididos em 2 a 3 tomadas diárias (segundo os consensos da Febrasgo e SMFM), pois melhora o prurido e reduz os níveis séricos de ácidos biliares.
O parto é programado conforme a gravidade: se ácidos biliares ≥ 100 µmol/L, a interrupção é indicada com 36 semanas; para casos mais leves (10 a 39 µmol/L), entre 36 e 39 semanas, devido ao risco de óbito fetal súbito intraútero.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como reconhecimento clínico do prurido no 3º trimestre ou como questão de conduta medicamentosa. Confusões recorrentes:
- –Erupção polimórfica da gravidez (PUPPP): o discriminador é a presença de pápulas/placas em estrias abdominais e a ausência de acometimento palmoplantar predominante.
- –Esteatose hepática aguda da gravidez: o discriminador é a gravidade sistêmica com insuficiência hepática aguda (hipoglicemia, hiperuricemia, coagulopatia), ausente na colestase intra-hepática.
Para memorizar
- –Prurido no 3º trimestre com predomínio palmoplantar = colestase intra-hepática da gravidez
- –Não há lesão dermatológica primária (apenas escoriações)
- –Confirmação: ácidos biliares totais ≥ 10 µmol/L
- –Droga de escolha: ácido ursodesoxicólico (UDCA)
- –Risco fetal: morte súbita intrauterina (programar resolução da gestação)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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