O que decide a resposta

"Homem de 60 anos com história de alcoolismo crônico apresenta confusão mental e tremores." A associação entre etilismo de longa data e disfunção neurológica com tremores (especialmente a asterixis ou flapping) aponta diretamente para a encefalopatia hepática secundária à cirrose alcoólica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um etilista crônico de 60 anos com quadro agudo/subagudo de acometimento do sistema nervoso central e manifestação motora.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Síndrome de Korsakoff: decorre da deficiência crônica de tiamina (vitamina B1) e cursa com amnésia anterógrada grave e confabulação, mas não com o tremor metabólico característico e a confusão global flutuante.
• –Doença de Alzheimer: demência cortical de instalação insidiosa e progressão lenta ao longo de anos, sem associação causal direta com abuso de álcool e sem sintomas motores agudos iniciais.
• –Transtorno de ansiedade: pode cursar com tremor fino e inquietação psicomotora, mas não produz confusão mental orgânica.

Assim, a disfunção hepatocelular e a circulação colateral portossistêmica secundárias à cirrose alcoólica tornam a encefalopatia hepática o diagnóstico sindrômico principal.

Por que acontece

A perda da massa hepatocelular e os shunts portossistêmicos reduzem a depuração de toxinas intestinais, principalmente a amônia (NH₃). Ao cruzar a barreira hematoencefálica, a amônia é convertida em glutamina nos astrócitos, gerando edema astrocitário, estresse oxidativo e disfunção sináptica que se manifestam como confusão mental e asterixis (flapping).

Conduta

A abordagem da encefalopatia hepática (diretrizes AASLD/EASL) consiste em:

• –Identificar e tratar o fator precipitante: infecções (ex.: PBE), hemorragia digestiva, constipação, desidratação ou uso de sedativos.
• –Lactulose: via oral ou por sonda, ajustada para obter 2 a 3 evacuações pastosas ao dia (dose média de 20 a 30 g, 2 a 4 vezes ao dia).
• –Rifaximina (550 mg VO a cada 12h): indicada como terapia adjuvante à lactulose para prevenção de recorrências.

O que NÃO fazer: não prescrever restrição proteica. A desnutrição proteico-calórica e a sarcopenia aceleram a perda de massa muscular (sítio alternativo de depuração de amônia) e aumentam a mortalidade; a meta proteica deve ser de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de identificação clínica (quadro de confusão + asterixis em paciente cirrótico) ou de escolha terapêutica (busca de precipitantes e uso de lactulose).

Principais confusões no mesmo tema:

• –Encefalopatia de Wernicke: também ocorre no etilista crônico, mas o discriminador clássico é a tríade de confusão mental, ataxia de marcha e oftalmoplegia/nistagmo, revertida rapidamente com tiamina parenteral antes da glicose.
• –Síndrome de Korsakoff: o discriminador é a perda de memória de fixação com confabulação espontânea, sendo um quadro crônico e sequelar, sem o componente de tremor metabólico da encefalopatia hepática.