O que decide a resposta

"Úlcera duodenal complicada apresenta sangramento. Qual é o manejo inicial?" O comando define uma hemorragia digestiva alta ativa: a prioridade absoluta imediata antes de qualquer exame ou intervenção cirúrgica é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica associada à inibição ácida com inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso.

Raciocínio clínico

Todo paciente com hemorragia digestiva alta grave deve ser abordado pela regra do suporte inicial: garantir via aérea se necessário, estabelecer dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) e iniciar ressuscitação com cristaloides para restaurar a perfusão tecidual.

Em paralelo, a terapia farmacológica com IBP em altas doses deve ser iniciada de imediato. A endoscopia digestiva alta (EDA) entra como método diagnóstico e terapêutico crucial, mas deve ser realizada somente após a compensação clínica e volemia restabelecida, idealmente em até 24 horas.

A cirurgia de urgência fica reservada para a falha do tratamento endoscópico (geralmente após duas tentativas) ou choque refratário com sangramento maciço incoercível. Antibioticoterapia empírica imediata não tem indicação na úlcera péptica, sendo reservada para a hemorragia varicosa no paciente cirrótico.

Por que acontece

O meio ácido intragástrico impede a agregação plaquetária e degrada o coágulo de fibrina recém-formado pela ação da pepsina ativada.

A elevação do pH gástrico para níveis ≥ 6 com IBP estabiliza o coágulo sobre o vaso ulcerado, reduz o risco de ressangramento e diminui a necessidade de intervenção hemostática endoscópica complexa.

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides isotônicos orientada por metas de perfusão, associada a omeprazol 80 mg EV em bolus, seguido por 8 mg/h em bomba de infusão contínua (ou 40 mg EV a cada 12 horas).

Realizar endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas de admissão, logo após a estabilização hemodinâmica.

Não levar o paciente à sala de cirurgia sem antes tentar o controle endoscópico ou antes da ressuscitação volêmica adequada, nem prescrever antibióticos profiláticos de rotina para sangramento ulceroso. Caso confirmada infecção por Helicobacter pylori após a fase aguda, a erradicação de primeira linha é feita com esquema quádruplo com bismuto por 10 a 14 dias (V Consenso Brasileiro sobre H. pylori, 2026).

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva por úlcera péptica vs Hemorragia varicosa (hipertensão portal): a úlcera exige IBP em dose alta e suporte volêmico; a varicosa exige droga vasoativa (terlipressina ou octreotide) e ceftriaxona profilática imediatamente.
• –Manejo inicial clínico vs Cirurgia de urgência: a cirurgia nunca é a primeira escolha, sendo indicada apenas após duas falhas da hemostasia endoscópica ou sangramento maciço persistente refratário à ressuscitação.