O que decide a resposta

A pergunta direta sobre o "exame de imagem de escolha para investigar a etiologia" em paciente com suspeita de "hipertensão renovascular".

A ultrassonografia com Doppler das artérias renais é o método de triagem e investigação inicial de escolha por ser não invasivo, não utilizar radiação ionizante e não necessitar de contraste iodado ou gadolínio.

Raciocínio clínico

A hipertensão renovascular é uma das principais causas de hipertensão secundária reversível. As duas causas fundamentais são a aterosclerose (mais frequente em homens > 50 anos, localizada no óstio da artéria renal) e a displasia fibromuscular (clássica em mulheres jovens entre 15 e 50 anos, acometendo o terço médio/distal).

Para a propedêutica de imagem:

• –Doppler de artérias renais: exame de escolha inicial. Avalia o fluxo, mede a velocidade de pico sistólico (VPS ≥ 200 cm/s sugere estenose ≥ 60%) e a relação renal/aórtica.
• –Angiotomografia (angio-TC) e Angiorressonância (angio-RM): excelentes alternativas não invasivas, porém exigem contraste e têm custo maior.
• –Arteriografia renal por cateterismo: padrão-ouro absoluto, porém invasiva e reservada para confirmação pré-operatória ou intervenção terapêutica (angioplastia/stent).

Por que acontece

A estenose da artéria renal gera hipoperfusão glomerular, estimulando o aparelho justaglomerular a liberar renina em excesso, ativando a cascata da angiotensina II e aldosterona. O Doppler detecta o aumento turbulento da velocidade do fluxo no local exato do estreitamento arterial e a onda de fluxo achatada (parvus-tardus) distal à lesão.

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (DBHA/SBC):

• –Investigação inicial não invasiva: Ultrassonografia com Doppler de artérias renais (ou angio-TC / angio-RM se o Doppler for inconclusivo ou limitado por gases intestinais/obesidade).
• –Tratamento clínico: controle pressórico otimizado. Atenção: IECA ou BRA são contraindicados na estenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único (risco de queda abrupta da taxa de filtração glomerular por vasodilatação da arteríola eferente).
• –Revascularização (angioplastia): indicada na displasia fibromuscular (excelente resposta à angioplastia simples com balão) ou na aterosclerose refratária/com perda progressiva de função renal (geralmente com implante de stent).

Como isso cai nas provas

A hipertensão renovascular costuma aparecer em questões de rastreio de HAS secundária ou diferenciando etiologias e exames:

• –Doppler vs. Arteriografia: o Doppler é o exame inicial não invasivo de escolha; a arteriografia renal é o padrão-ouro invasivo (indicada para planejar/executar a revascularização).
• –Aterosclerose vs. Displasia Fibromuscular: aterosclerose acomete terço proximal/óstio em pacientes mais velhos; displasia fibromuscular acomete terços médio e distal em padrão "em contas de rosário" (string of beads) em jovens.
• –Estenose unilateral vs. bilateral: o uso de IECA que desencadeia elevação de creatinina > 30% em relação ao basal aponta para estenose bilateral de artéria renal ou estenose em rim único.