O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O objetivo dos antivirais de ação direta (AADs) é atingir a Resposta Virológica Sustentada (RVS) — que equivale à cura virológica em > 95% a 98% dos casos —, interrompendo a agressão hepática crônica e reduzindo drasticamente o risco de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).

Raciocínio clínico

A hepatite C crônica é uma doença curável. Historicamente, o tratamento era baseado em interferon peguilado associado à ribavirina, um esquema de longa duração (24 a 48 semanas), com taxas de cura modestas (40% a 50%) e alta toxicidade (anemia grave, neutropenia, sintomas gripais e descompensação psiquiátrica).

A introdução dos antivirais de ação direta (AADs) revolucionou a hepatologia: são regimes puramente orais, de curta duração (8 a 12 semanas na maioria dos esquemas), extremamente bem tolerados e com taxas de cura que superam 95%.

Ao erradicar o vírus, elimina-se o estímulo inflamatório persistente sobre o parênquima hepático. Isso estabiliza ou até regride a fibrose, prevenindo a progressão para cirrose e reduzindo a incidência de CHC.

Por que acontece

Os AADs bloqueiam enzimas e proteínas vitais do ciclo replicativo do vírus C (protease NS3/4A, complexo de replicação NS5A e polimerase NS5B). Como o HCV é um vírus de RNA que não se integra ao genoma do hospedeiro nem forma reservatório estável, a inibição potente e sustentada da replicação leva à depuração completa do vírus pelo organismo.

Conduta

Conforme o PCDT de Hepatite C do Ministério da Saúde e as diretrizes da AASLD/EASL:

• –Tratamento pangenotípico oral para todos os pacientes com infecção crônica ativa (HCV-RNA detectável): Sofosbuvir + Velpatasvir por 12 semanas ou Glecaprevir + Pibrentasvir por 8 a 12 semanas.
• –Confirmação de cura: pesquisa de HCV-RNA indetectável realizada 12 a 24 semanas após o fim do tratamento (RVS12 ou RVS24).

O que NÃO fazer: o paciente que já apresentava fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4) antes do tratamento não pode receber alta do rastreamento após a cura virológica. Mesmo curado do vírus, o parênquima remodelado mantém risco residual de neoplasia, exigindo vigilância para CHC com ultrassonografia a cada 6 meses por toda a vida.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de conduta terapêutica e em diagnósticos diferenciais entre hepatopatias crônicas:

• –Hepatite B versus Hepatite C: a hepatite C tem cura virológica definitiva com AADs (o RNA é erradicado); a hepatite B raramente atinge cura esterilizante devido à persistência do DNA circular covalentemente fechado (cccDNA), exigindo controle crônico com análogos de nucleosídeos (Entecavir ou Tenofovir).
• –Hepatite Autoimune versus Hepatite C: ambas cursam com elevação de transaminases e hipergamaglobulinemia, mas a hepatite autoimune é tratada com imunossupressão (corticoide e azatioprina), conduta que não erradica infecção viral e pode piorar a replicação do HCV.