O que decide a resposta

"Histórico de alcoolismo apresenta confusão mental e ataxia." A presença de disfunção cognitiva aguda associada à ataxia de marcha em paciente com etilismo crônico é a apresentação clássica da encefalopatia de Wernicke, causada pela carência grave de vitamina B1 (tiamina).

Raciocínio clínico

A tríade clássica de Wernicke é composta por encefalopatia (confusão mental), ataxia de marcha e alterações oculomotoras (nistagmo ou paralisia do VI par). No entanto, a tríade completa está presente em apenas um terço dos casos; a presença de dois elementos em um paciente de risco já fecha a suspeita clínica imediata.

O que mais poderia ser?

• –Deficiência de vitamina B12: causa mielopatia (degeneração combinada subaguda da medula) com perda de sensibilidade vibratória e propiocepção, além de demência insidiosa, mas tem evolução arrastada e cursa com anemia megaloblástica, não confusão e ataxia agudas.
• –Intoxicação alcoólica aguda: pode cursar com ataxia e alteração do sensório, mas não se trata de deficiência vitamínica e melhora com a depuração do etanol.
• –Hematoma subdural: comum no etilista por quedas frequentes, mas gera déficit focal progressivo ou rebaixamento e não responde à reposição vitamínica.

Por que acontece

A tiamina (pirofosfato de tiamina) é cofator essencial para enzimas-chave do metabolismo glicídico cerebral, como a transaldolase e a piruvato desidrogenase. A sua falta impede a geração de ATP nos neurônios e astrócitos, levando a estresse oxidativo, acidose lática focal e necrose/hemorragia simétrica nos corpos mamilares e tálamo medial.

Conduta

Administração imediata de tiamina intravenosa em altas doses (500 mg IV a cada 8 horas nos primeiros 3 a 5 dias, seguido de 250 mg IV/IM ao dia por mais 3 a 5 dias, conforme diretrizes da European Federation of Neurological Societies - EFNS).

Regra mandatória: nunca infundir soro glicosado antes de administrar tiamina. A sobrecarga de glicose consome a pouca tiamina restante no organismo e precipita ou agrava abruptamente a encefalopatia de Wernicke.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrada de três formas: diagnóstico direto da deficiência vitamínica, indicação da sequência de reanimação (tiamina antes de glicose) ou evolução para a síndrome amnéstica de Korsakoff. Principais confusões conceituais:

• –Síndrome de Korsakoff: é a fase crônica e irreversível, caracterizada por amnésia anterógrada e confabulação, enquanto a encefalopatia de Wernicke é a fase aguda e potencialmente reversível.
• –Degeneração combinada subaguda (deficiência de B12): acomete cordões posteriores e laterais da medula (perda de propiocepção/vibração + sinal de Romberg), sem a oftalmoplegia típica de Wernicke.