O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o distúrbio mineral e ósseo na DRC (DMO-DRC): a perda de função renal reduz a excreção de fósforo e a ativação da vitamina D, deflagrando o hiperparatireoidismo secundário (HPTS) que culmina classicamente em osteíte fibrosa cística (doença óssea de alto turnover).

Raciocínio clínico

Com a progressão da doença renal crônica, a perda de néfrons funcionantes gera retenção de fosfato e queda na síntese de calcitriol (1,25(OH)₂D) pela menor atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase renal. A hipocalcemia resultante e o excesso de fósforo estimulam continuamente as paratireoides a secretarem paratormônio (PTH).

O excesso sustentado de PTH acelera a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O osso passa por remodelação acelerada, com substituição do trabeculado por tecido conjuntivo fibroso e cistos de reabsorção subperióstica e trabecular, definindo a osteíte fibrosa cística (lesão clássica de alto turnover do HPTS).

As demais alternativas descrevem erros conceituais: não há aumento de absorção intestinal de cálcio nem osteopetrose; a calcificação vascular ocorre pela sobrecarga de cálcio-fósforo, mas não é a consequência óssea primária do HPTS; e a anemia na DRC decorre da deficiência de eritropoetina, não do seu aumento.

Por que acontece

A perda da taxa de filtração glomerular retém fósforo sérico e reduz a produção de 1,25-di-hidroxivitamina D pelo parênquima renal. A hipocalcemia associada à hiperfosfatemia remove o freio inibitório das paratireoides, resultando em hiperplasia glandular e secreção desregulada de PTH, que consome a matriz óssea.

Conduta

De acordo com as diretrizes do KDIGO 2017/2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia:

• –Controle da hiperfosfatemia com dieta pobre em fósforo (800 a 1.000 mg/dia) e quelantes de fósforo (sevelâmer ou quelantes à base de cálcio).
• –Reposição de calcitriol ou análogos de vitamina D (como paricalcitol) quando os níveis de PTH estão persistentemente elevados e o cálcio/fósforo controlados.
• –Calcimiméticos (cinacalcete) para pacientes em diálise com PTH elevado associado a hipercalcemia ou hiperfosfatemia.
• –Paratireoidectomia cirúrgica indicada no hiperparatireoidismo terciário refratário ao tratamento clínico (PTH > 800-1000 pg/mL sustentado com hipercalcemia/hiperfosfatemia refratárias, prurido intratável ou calcifilaxia).
• –O que NÃO fazer: prescrever quelantes contendo alumínio cronicamente pelo alto risco de osteomalácia e neurotoxicidade.

Como isso cai nas provas

O distúrbio mineral e ósseo da DRC cai de forma recorrente em bancas de residência, habitualmente exigindo a diferenciação entre os padrões de acometimento ósseo:

• –Osteíte fibrosa cística: alto turnover, PTH muito elevado (> 9× o limite superior), reabsorção subperióstica em falanges e crânio em "sal e pimenta".
• –Doença óssea adinâmica: baixo turnover, PTH excessivamente suprimido (< 100-150 pg/mL), decorrente do excesso de tratamento com quelantes de cálcio ou calcitriol.
• –Osteomalácia: defeito de mineralização com osso desmineralizado não calcificado, tipicamente associada à intoxicação por alumínio no passado ou deficiência grave de vitamina D.