O que decide a resposta

"Dor torácica intensa irradiando para o braço esquerdo, sudorese e náuseas. O ECG mostra elevação do segmento ST." A tríade de dor anginosa típica, sintomas autonômicos e supradesnivelamento de ST no eletrocardiograma fecha o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) na sala de emergência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome coronariana aguda: dor opressiva, irradiação para membro superior esquerdo e descarga adrenérgica (sudorese e náuseas). O achado de supra de ST indica oclusão coronariana total e transmural, exigindo terapia de reperfusão imediata.

No diagnóstico diferencial da dor torácica:

• –Angina estável é desencadeada por esforço, alivia com repouso/nitrato em minutos e não cursa com supra de ST persistente.
• –Pericardite aguda causa dor pleurítica (piora ao deitar, melhora ao inclinar o tronco para a frente) e supra de ST difuso com infra de PR, sem onda Q ou espelho típico de território coronariano único.
• –Dissecção aórtica gera dor dilacerante de início súbito em intensidade máxima com irradiação dorsal e assimetria de pulsos/pressão arterial; pode complicar com IAM se acometer o óstio da coronária direita, mas a apresentação isolada sem menção a esses comemorativos aponta primariamente para IAMCSST aterotrombótico.

Por que acontece

A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica instável expõe material trombogênico ao fluxo sanguíneo, deflagrando agregação plaquetária e cascata de coagulação. O trombo oclusivo resultante gera isquemia transmural aguda, criando uma corrente de lesão epicárdica que se manifesta no eletrocardiograma como a elevação do segmento ST.

Conduta

A conduta imediata baseia-se na Diretriz da SBC (2021/2024) para IAM com supra:

• –Dupla antiagregação plaquetária: AAS 200-300 mg mastigável associado a um inibidor P2Y12 (preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg; clopidogrel 300-600 mg se indisponibilidade ou contraindicação).
• –Anticoagulação parenteral (enoxaparina ou heparina não fracionada).
• –Estratégia de reperfusão imediata: angioplastia primária se tempo porta-balão ≤ 90 min (ou porta-guia ≤ 120 min em caso de transferência) OU trombólise química (ex.: tenecteplase) se o tempo para angioplastia for > 120 min, idealmente administrada em até 10 minutos do diagnóstico.

O que NÃO fazer: aguardar o resultado de marcadores de necrose miocárdica (troponina) para indicar a reperfusão — o diagnóstico de IAM com supra é clínico-eletrocardiográfico e tempo é miocárdio.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado pelo reconhecimento imediato da apresentação clínica associada ao traçado do ECG ou pela indicação dos tempos de reperfusão. As principais confusões ocorrem com:

• –Pericardite aguda: discriminada pelo supra de ST difuso e côncavo (em quase todas as derivações), depressão de segmento PR e dor que melhora com a posição genupeitoral.
• –Angina instável / IAM sem supra: quadro clínico de dor em repouso idêntico, mas o ECG exibe infra de ST, inversão de onda T ou traçado normal, sem supradesnivelamento persistente de ST.
• –Dissecção aguda de aorta: dor súbita "em facada" com irradiação interescapular e assimetria de pulsos periféricos (> 20 mmHg de diferença entre os braços).