O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa e imagem de aneurisma da aorta abdominal na tomografia." A presença de sintomas agudos em um paciente com aneurisma de aorta abdominal (AAA) indica expansão rápida, fissura ou ruptura contida, tornando a intervenção cirúrgica imediata mandatória, independentemente do diâmetro do aneurisma.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica apresentação de um AAA sintomático ou roto contido. Diante de dor abdominal intensa associada à ectasia aórtica confirmada por imagem, o quadro deve ser tratado como uma emergência vascular de altíssimo risco de mortalidade.

O diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda em idosos inclui cólica nefrética, diverticulite aguda e isquemia mesentérica. Contudo, a identificação tomográfica do AAA em vigência de dor súbita e intensa encerra a investigação diagnóstica e define o aneurisma como a causa do quadro.

A conduta não pode ser expectante: a ruptura para a cavidade retroperitoneal ou livre no peritônio pode levar ao choque hemorrágico refratário e óbito em poucos minutos se o controle proximal da aorta não for obtido rapidamente.

Por que acontece

Pela Lei de Laplace, a tensão na parede vascular é diretamente proporcional ao raio do vaso e à pressão transmural. Quando a tensão excede a resistência estrutural da parede degenerada, ocorrem microrrupturas, hematoma intramural ou distensão aguda da adventícia rica em terminações nervosas sensitivas, gerando dor intensa antes da ruptura catastrófica definitiva.

Conduta

Intervenção cirúrgica imediata (emergência), que pode ser realizada por correção cirúrgica aberta convencional ou por reparo endovascular do aneurisma (EVAR), a depender da anatomia tomográfica e da estabilidade do paciente, conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS 2024) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

O que NÃO fazer: não adotar conduta expectante/observação ambulatorial e contraindicar formalmente anticoagulação plena (como heparinização), pois aceleraria o sangramento com desfecho fatal.

Como isso cai nas provas

Aneurisma de aorta abdominal costuma ser cobrado sob a forma de tomada de conduta imediata:

• –AAA assintomático vs. AAA sintomático: no assintomático, o discriminador para indicar cirurgia eletiva é o diâmetro (≥ 5,5 cm em homens e ≥ 5,0 cm em mulheres) ou velocidade de crescimento (> 1,0 cm/ano ou > 0,5 cm em 6 meses); no sintomático, o discriminador é a dor, indicando cirurgia de emergência em qualquer tamanho.
• –Dissecção Aórtica aguda (Stanford B não complicada): o discriminador de conduta inicial é o controle clínico de PA e FC com betabloqueador venoso em UTI, enquanto o AAA sintomático exige reparo cirúrgico imediato.