Paciente com colecistite aguda calculosa é submetido à colecistectomia. Qual das seguintes complicações é mais comumente associada ao procedimento?
A lesão iatrogênica de via biliar é uma das complicações mais descritas e associadas à colecistectomia (incidência de 0,3% a 0,5%), especialmente na presença de distorção anatômica por colecistite aguda.
Fístula enterocutânea exige lesão iatrogênica intestinal inadvertida (duodeno ou cólon) que evolua para trajeto fistuloso, evento consideravelmente menos frequente do que a lesão biliar.
O leito da vesícula biliar situa-se no espaço intraperitoneal sub-hepático; a hemorragia associada costuma ser intraperitoneal (leito hepático ou artéria cística), e não retroperitoneal.
A isquemia mesentérica é um distúrbio vascular das artérias/veias mesentéricas decorrente de tromboembolismo ou baixo fluxo, não constituindo complicação direta da dissecção da colecistectomia.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Lesão Iatrogênica de Via Biliar
O que decide a resposta
"Qual das seguintes complicações é mais comumente associada ao procedimento?" A questão é direta: entre as opções apresentadas, a lesão iatrogênica de ducto biliar é a complicação cirúrgica clássica e temida diretamente ligada à colecistectomia, cuja incidência varia de 0,3% a 0,5% na via videolaparoscópica (e aumenta no contexto de colecistite aguda).
Raciocínio clínico
Durante a colecistectomia, as complicações inerentes à dissecção hilar e do leito hepático incluem lesão térmica ou mecânica da via biliar principal, fístula biliar (coto cístico ou ductos de Luschka) e sangramento vascular (artéria cística ou leito).
As outras alternativas trazem afecções desproporcionais ou sem relação anatômica direta com a loja da vesícula: fístula enterocutânea exige lesão inadvertida intestinal não identificada (evento raro), hemorragia retroperitoneal não faz parte do sítio de dissecção sub-hepático e isquemia mesentérica é um evento vascular primário do território esplâncnico, sem relação com o procedimento em si.
Por que acontece
A inflamação e o edema agudo da colecistite distorcem a anatomia do trígono hepatocístico (de Calot). A tração excessiva do fundo e infundíbulo vesiculares pode alinhar o ducto colédoco com o ducto cístico, levando à confusão anatômica e à clipagem ou secção inadvertida da via biliar principal.
Conduta
A prevenção intraoperatória exige a obtenção da Visão Crítica de Segurança de Strasberg antes de clipar ou seccionar qualquer estrutura: dissecar o trígono hepatocístico limpando todo o tecido gorduroso/inflamatório, liberar o terço inferior da vesícula da placa cística e expor claramente apenas duas estruturas penetrando a vesícula (ducto cístico e artéria cística).
Na dúvida anatômica, a conduta recomendada pelo Tokyo Guidelines 2018 e pelo World Journal of Emergency Surgery (WSES 2020) é realizar colangiografia intraoperatória ou converter para procedimento de resgate (como colecistectomia subtotal).
O que NÃO fazer: prosseguir com a secção de estruturas "às cegas" ou em meio a sangramento ativo/inflamação densa sem visualização nítida.
Como isso cai nas provas
O tema aparece tanto em identificação direta de complicações quanto em cenários de icterícia/peritonite biliar no pós-operatório recente.
- –Fístula do ducto de Luschka ou coto cístico (Strasberg A) vs Transecção de via biliar principal (Strasberg E): o discriminador na colangiografia retrógrada (CPRE) é a continuidade da via biliar principal, preservada no Luschka e interrompida na transecção.
- –Coledocolitíase retida vs Lesão de via biliar: ambas causam icterícia pós-colecistectomia, mas o discriminador na colangiorressonância é a presença de falha de enchimento intraductal com colédoco íntegro (cálculo) contra descontinuidade abrupta ou clipagem visível da árvore biliar.
Para memorizar
- –Complicação clássica e temida da colecistectomia = lesão de ducto biliar
- –Principal fator causal = ilusão de ótica / confusão anatômica no trígono de Calot
- –Prevenção padrão-ouro = Visão Crítica de Segurança de Strasberg (apenas 2 estruturas entrando na vesícula)
- –Se anatomia hostil no intraoperatório = colangiografia ou colecistectomia subtotal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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