Paciente com história de doença de Crohn apresenta dor abdominal intensa, febre e sinais de peritonite. Qual é a complicação mais provável?
O caráter transmural da doença de Crohn predispõe à formação de úlceras profundas que podem romper a parede intestinal, causando perfuração livre, pneumoperitônio e peritonite bacteriana aguda.
Embora a ileíte terminal por Crohn possa mimetizar apendicite ao exame inicial, o quadro de peritonite difusa e dor intensa em paciente com doença já diagnosticada decorre de perfuração da alça inflamada.
A infecção por Clostridioides difficile cursa tipicamente com história prévia de antibioticoterapia e diarreia profusa, não sendo a complicação estrutural transmural característica do Crohn.
A isquemia mesentérica é um evento vascular agudo, típico de idosos, cardiopatas ou portadores de arritmias (como fibrilação atrial), não se relacionando como complicação primária da fisiopatologia do Crohn.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Complicações e Indicações Cirúrgicas na DII
O que decide a resposta
"História de doença de Crohn apresenta dor abdominal intensa, febre e sinais de peritonite." A presença de peritonite difusa em um paciente com doença de Crohn aponta diretamente para perfuração intestinal livre, consequência direta do caráter inflamatório transmural da doença.
Raciocínio clínico
A doença de Crohn caracteriza-se por acometer todas as camadas da parede intestinal (processo transmural). A evolução de úlceras profundas pode levar a fístulas, abscessos bloqueados ou, de forma mais dramática, à ruptura para a cavidade peritoneal livre, manifestando-se clinicamente como abdome agudo perfurativo com peritonite e febre.
No diagnóstico diferencial:
Apendicite aguda pode mimetizar um quadro de ileíte terminal (ou o apêndice pode estar acometido secundariamente pelo Crohn), mas o enunciado descreve peritonite franca como complicação direta e grave da doença de base já conhecida.
Colite pseudomembranosa (Clostridioides difficile) manifesta-se tipicamente com diarreia aquosa profusa após uso de antibióticos e pode evoluir para megacólon tóxico, mas não é a complicação cirúrgica clássica primária descrita apenas com peritonite.
Isquemia mesentérica aguda causa dor desproporcional ao exame físico em pacientes vasculopatas ou com fatores pró-trombóticos, não sendo complicação inflamatória típica do Crohn.
Por que acontece
O processo inflamatório na doença de Crohn é transmural e gera fissuras e úlceras profundas. Quando a necrose e a perda da integridade da serosa ocorrem sem tempo para bloqueio pelo omento ou alças vizinhas, há perfuração livre com extravasamento de conteúdo entérico para o peritônio, desencadeando peritonite química e bacteriana.
Conduta
Estabilização hemodinâmica imediata, hidratação venosa vigorosa e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h).
A abordagem cirúrgica é urgente: laparotomia exploradora para ressecção do segmento acometido/perfurado. Na vigência de peritonite franca e instabilidade, a confecção de estoma (como ileostomia) é a conduta mais segura, evitando anastomoses primárias em tecido friável, desnutrido ou inflamado.
O que NÃO fazer: postergar a intervenção cirúrgica tentando tratamento clínico com imunossupressores ou corticoterapia na presença de abdome agudo perfurativo e peritonite.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente no contraponto das complicações entre Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa:
- –Retocolite Ulcerativa: inflamação restrita à mucosa/submucosa. Complica com megacólon tóxico e sangramento digestivo baixo volumoso.
- –Doença de Crohn: inflamação transmural. Complica com fístulas, abscessos, estenoses/suboclusão e perfuração. Discriminador: o padrão transmural do Crohn é o responsável por perfurações e trajetos fistulosos, ausentes na RCU não complicada.
Para memorizar
- –Doença de Crohn = inflamação transmural e descontínua (skip lesions)
- –Complicações típicas do Crohn: fístulas, estenoses e perfuração livre/bloqueada
- –Febre + dor intensa + peritonite em Crohn = perfuração intestinal
- –Tratamento do abdome agudo perfurativo no Crohn: ressuscitação, antibiótico venoso e ressecção cirúrgica de urgência (frequentemente com estoma)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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