O que decide a resposta

"Dor súbita e intensa no epigástrio, acompanhada de rigidez abdominal" associada a "ar livre na cavidade abdominal". O quadro clássico de dor em pontada súbita com abdome em tábua e pneumoperitônio na topografia epigástrica sela o diagnóstico de abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada.

Raciocínio clínico

A apresentação com início em soco ou punhalada no andar superior do abdome, associada à rápida instalação de peritonite difusa (defesa involuntária/rigidez) e presença de ar livre intraperitoneal (pneumoperitônio), define a perfuração de víscera oca gastroduodenal como principal hipótese.

O que mais poderia ser?

• –Pancreatite aguda: cursa com dor epigástrica intensa irradiada para o dorso, mas a instalação é progressiva (horas) e não causa pneumoperitônio.
• –Ruptura de aneurisma de aorta abdominal: manifesta-se com dor lombar/abdominal súbita, choque hipovolêmico e massa pulsátil, sem ar livre na cavidade (o achado tomográfico é hematoma retroperitoneal ou hemoperitônio).
• –Obstrução intestinal: o quadro típico envolve parada de eliminação de fezes e gases, distensão abdominal e vômitos; o pneumoperitônio só surgiria tardiamente se houvesse necrose e perfuração secundária de alça distendida.
• –Perfuração de cólon (ex.: diverticulite perfurada): a dor tem início insidioso e localização predominante em fossa ilíaca esquerda, diferente do início hiperagudo no epigástrio.

Por que acontece

A transfixação de todas as camadas da parede gastroduodenal pelo processo ulceroso permite o extravasamento súbito de ar intraluminal e suco gástrico/duodenal para o peritônio. O conteúdo ácido desencadeia peritonite química imediata e intensa contratura muscular reflexa da parede abdominal (abdome em tábua).

Conduta

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica cristaloide, jejum absoluto, sonda nasogástrica descompressiva, inibidor de bomba de prótons e antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol).

O tratamento definitivo é cirúrgico de urgência: laparoscopia ou laparotomia exploradora com rafia da lesão associada à omentoplastia (técnica de Graham ou Graham modificada), além de biópsia da borda se a úlcera for gástrica e erradicação de Helicobacter pylori no pós-operatório.

O que NÃO fazer: nunca administrar contraste baritado por via oral na suspeita de perfuração e não postergar a abordagem cirúrgica em pacientes com peritonite difusa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre as etiologias de abdome agudo no andar superior. As principais confusões ocorrem com:

• –Pancreatite aguda necro-hemorrágica: dor epigástrica com peritonite, mas o discriminador é a ausência de pneumoperitônio na TC e a elevação de lipase/amilase ≥ 3× o limite superior.
• –Diverticulite colônica perfurada (Hinchey III/IV): também gera pneumoperitônio e peritonite, mas o discriminador é a dor iniciada em fossa ilíaca esquerda com história de febre e alteração do hábito intestinal prévios.