O que decide a resposta

"Dor intensa no quadrante inferior esquerdo do abdome e febre" com tomografia demonstrando "inflamação do cólon sigmoide". A clínica clássica de abdome agudo inflamatório em fossa ilíaca esquerda associada ao espessamento inflamatório do sigmoide na tomografia define diverticulite aguda (a clássica "apendicite do lado esquerdo").

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade de dor em quadrante inferior esquerdo (QIE), febre e leucocitose, com confirmação tomográfica no segmento cólico mais acometido por pseudodivertículos de pulsão: o sigmoide.

O que mais poderia ser?

• –Apendicite aguda: produz quadro inflamatório muito semelhante, mas com dor localizada em fossa ilíaca direita (FID) e ponto de McBurney positivo, acometendo o apêndice cecal.
• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito e epigástrio, frequentemente pós-prandial gordurosa, com sinal de Murphy positivo e alterações na vesícula biliar.
• –Pancreatite aguda: dor em andar superior do abdome com irradiação dorsal em faixa, acompanhada de vômitos incoercíveis e elevação de lípase/amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade.

A imagem fecha a topografia e afasta os outros focos de abdome agudo.

Por que acontece

A obstrução do colo do divertículo (geralmente por um fecalito ou espessamento mucoso) leva ao aumento da pressão intraluminal, isquemia focal e microperfuração da parede diverticular, gerando o processo inflamatório e infeccioso pericólico no cólon sigmoide.

Conduta

A conduta depende da gravidade e da presença de complicações pela classificação de Hinchey (baseada na tomografia de abdome, segundo as diretrizes da WSES 2020 e ASCRS 2020):

• –Não complicada (Hinchey 0 ou Ia): analgesia, hidratação, repouso intestinal/dieta branda e antibioticoterapia ambulatorial (como ciprofloxacino 500 mg 12/12h + metronidazol 500 mg 8/8h VO por 7 a 10 dias, ou amoxicilina-clavulanato 875/125 mg 12/12h). Em pacientes imunocompetentes com sintomas muito leves, o uso de antibióticos pode ser até dispensado.
• –Complicada com abscesso (Hinchey Ib / II): internação e antibiótico parenteral. Se abscesso ≥ 4 cm, realizar drenagem percutânea guiada por TC antes de qualquer cirurgia.
• –Complicada com peritonite generalizada purulenta ou fecal (Hinchey III / IV): laparotomia/laparoscopia de urgência (geralmente cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção).

O que NÃO fazer na fase aguda: colonoscopia ou enema opaco, pelo alto risco de transformar uma microperfuração bloqueada em perfuração livre. A colonoscopia de rastreio deve ser programada apenas 6 a 8 semanas após a resolução completa da crise para afastar neoplasia de cólon associada.

Como isso cai nas provas

A diverticulite costuma aparecer como diagnóstico direto do abdome agudo inflamatório ou cobrando a conduta estratificada pela classificação de Hinchey. Confusões frequentes:

• –Apendicite aguda: discriminador anatômico — apendicite dá dor em fossa ilíaca direita (FID), enquanto a diverticulite típica de ocidentais acomete a fossa ilíaca esquerda (FIE).
• –Câncer colorretal perfurado: o quadro agudo pode ser idêntico; o discriminador é a realização obrigatória de colonoscopia 6 a 8 semanas após a crise para descartar adenocarcinoma subjacente.
• –Colecistite aguda: discriminador topográfico e semiológico — dor em hipocôndrio direito com parada da inspiração profunda à palpação local (sinal de Murphy positivo).