O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre anatomia cirúrgica: na cirurgia de Whipple clássica (pancreatoduodenectomia), ressecam-se em monobloco a cabeça do pâncreas, o duodeno, a vesícula biliar/colédoco distal e o antro gástrico (porção distal do estômago).

Raciocínio clínico

A pancreatoduodenectomia é o tratamento cirúrgico padrão para os tumores periampulares e do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ressecáveis.

Para diferenciar as opções cirúrgicas do pâncreas:

• –Whipple clássica: resseca a cabeça do pâncreas + processo uncinado, duodeno inteiro, primeiras alças de jejuno, via biliar distal com vesícula biliar e antro gástrico (hemigastrectomia/antrectomia distal).
• –Whipple com preservação pilórica (Traverso-Longmire): resseca as mesmas estruturas pancreatobiliares e duodenais, mas poupa todo o estômago e os primeiros 1-2 cm do duodeno proximal.
• –Pancreatectomia distal com esplenectomia: indicada para lesões de corpo e cauda; não mexe em duodeno nem em via biliar, mas habitualmente retira o baço devido à íntima relação dos vasos esplênicos.

Como a alternativa A contempla as estruturas clássicas ressecadas na gastroduodenopancreatectomia, ela é a correta.

Por que acontece

A cabeça do pâncreas e a curvatura duodenal compartilham a mesma irrigação arterial (arcadas pancreatoduodenais superior e inferior) e a drenagem biliar terminal atravessa o parênquima pancreático cefálico. Por isso, a remoção oncológica completa da cabeça exige a ressecção em monobloco do duodeno e da via biliar distal.

Conduta

Para tumores periampulares ou adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ressecáveis (sem invasão vascular arterial de tronco celíaco/artéria mesentérica superior e sem metástases à distância), a conduta é a duodenopancreatectomia (Whipple) com linfadenectomia regional padrão (mínimo de 15 linfonodos examinados), conforme as diretrizes do NCCN e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

O que NÃO fazer: nunca realizar enucleação simples em lesões sólidas suspeitas de adenocarcinoma, pois compromete as margens oncológicas e a sobrevida.

Como isso cai nas provas

• –Pancreatectomia distal com esplenectomia: o discriminador anatômico é a topografia da lesão — corpo e cauda exigem ressecção esplênica pela vascularização comum, mantendo o duodeno e a via biliar intactos.
• –Técnica de Traverso-Longmire: o discriminador é a preservação do piloro e do estômago, ressecando-se o duodeno a partir de 2 cm distais ao piloro.