O que decide a resposta

"Dor intensa no hipocôndrio direito, febre e icterícia." A presença simultânea destes três achados compõe a clássica Tríade de Charcot, que define clinicamente o diagnóstico de colangite aguda.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome colestática associada a um quadro infeccioso e doloroso agudo no quadrante superior direito do abdome.

O que mais poderia ser?

• –Colelitíase: causa cólica biliar autolimitada (menos de 6 horas) e não cursa com febre ou icterícia.
• –Colecistite aguda: cursa com dor prolongada no hipocôndrio direito e febre (sinal de Murphy positivo), mas tipicamente não apresenta icterícia franca (a obstrução é no ducto cístico, não no colédoco).
• –Pancreatite aguda: apresenta dor epigástrica em barra com irradiação dorsal e elevação de amilase/lipase, podendo ter icterícia se houver coledocolitíase associada, mas a tríade descrita aponta diretamente para a infecção da árvore biliar.

A sobreposição de estase biliar e proliferação bacteriana no colédoco fecha a suspeita de colangite aguda infecciosa.

Por que acontece

A obstrução do fluxo biliar (frequentemente por cálculo ou estenose) eleva a pressão intrabiliar e permite a translocação de bactérias do duodeno para os ductos biliares e para a circulação sistêmica.

A distensão ductal gera dor, a bacteremia produz a febre, e a interrupção da drenagem da bilirrubina direta resulta em icterícia.

Conduta

Seguindo as diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18), a abordagem baseia-se em:

• –Estabilização hemodinâmica e hidratação venosa vigorosa;
• –Antibioticoterapia precoce de amplo espectro cobrindo bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam);
• –Descompressão biliar de urgência, preferencialmente por via endoscópica via CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica).

Não postergar a descompressão biliar se o paciente evoluir com hipotensão ou confusão mental (Pêntade de Reynolds, indicando colangite supurativa grave/choque séptico).

Como isso cai nas provas

Apresenta-se como diagnóstico direto de síndromes biliares agudas ou em questões de conduta imediata (antibiótico + drenagem). Confusões recorrentes:

• –Colecistite aguda: o discriminador é a ausência de icterícia (a impactação do cálculo ocorre no ducto cístico) e a presença do sinal de Murphy ao exame físico.
• –Coledocolitíase não complicada: o paciente apresenta icterícia flutuante e dor em hipocôndrio direito, mas não tem febre ou sinais de infecção sistêmica.
• –Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot somada a hipotensão (choque) e rebaixamento do nível de consciência / confusão mental, indicando emergência absoluta para descompressão.