O que decide a resposta

"Coriorretinite macular bilateral em atividade" e "proteínas no líquor 1,5 g/dl". O esquema padrão de toxoplasmose congênita (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico) exige adição de corticoide em duas situações formais: coriorretinite em atividade com ameaça à visão e hiperproteinorraquia com proteína liquórica ≥ 1,0 g/dl (1000 mg/dl). O paciente apresenta ambas.

Raciocínio clínico

Todo recém-nascido com diagnóstico confirmado de toxoplasmose congênita sintomática ou assintomática deve receber a terapia tríplice clássica: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico durante 12 meses.

A decisão sobre associar corticoterapia depende da presença de inflamação ativa ameaçadora:

• –Coriorretinite em atividade (especialmente com acometimento macular ou peripapilar)
• –Hiperproteinorraquia importante (proteínas no LCR ≥ 1 g/dl), pelo risco de aracnoidite e bloqueio liquórico

Como nosso paciente tem 1,5 g/dl de proteínas no líquor e lesão macular ativa, a introdução de prednisona ou prednisolona (1 mg/kg/dia) é obrigatória até a regressão do processo inflamatório agudo.

Por que acontece

A destruição tecidual na toxoplasmose ocular e meníngea decorre não apenas da replicação do protozoário, mas de uma intensa resposta imune celular e exsudativa. O corticoide suprime a inflamação macular para prevenir cicatrizes com perda visual irreversível e reduz a proteinorraquia para evitar obstrução liquórica e hidrocefalia secundária.

Conduta

Iniciar o esquema quadruplo:

• –Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, via oral, dividida em 2 doses, por 12 meses.
• –Pirimetamina: 2 mg/kg/dia nos primeiros 2 dias (dose de ataque), depois 1 mg/kg/dia até completar 2 a 6 meses; a seguir, 1 mg/kg/dia em dias alternados até completar 1 ano.
• –Ácido folínico (leucovorina): 5 a 10 mg, via oral, 3 vezes por semana (nunca ácido fólico), para prevenir a mielotoxicidade da pirimetamina.
• –Prednisolona/Prednisona: 1 mg/kg/dia, via oral, dividida a cada 12 horas, mantida até resolução da inflamação ativa ocular e queda da proteína liquórica para < 1,0 g/dl, momento em que se realiza desmame gradual (Ministério da Saúde / SBP).

Como isso cai nas provas

• –Esquema basal vs. Esquema com corticoide: a maioria erra ao esquecer o corticoide quando o enunciado cita coriorretinite ativa ou proteína no líquor ≥ 1,0 g/dl (1000 mg/dl).
• –Toxoplasmose fetal/gestacional vs. Neonatal: na gestante com feto não infectado usa-se espiramicina para prevenção da transmissão vertical; no recém-nascido com infecção comprovada, a espiramicina não trata a infecção congênita e nunca substitui a combinação de pirimetamina e sulfadiazina.
• –Ácido folínico vs. Ácido fólico: a reposição no neonato deve ser com folínico (leucovorina), pois o Toxoplasma gondii não utiliza ácido folínico pré-formado, mas a medula óssea humana sim.