O que decide a resposta

O sopro inocente mais comum da faixa etária pré-escolar (sopro de Still) é puramente ejetivo e posicional, sendo mais audível em decúbito dorsal e sofrendo atenuação quando a criança se senta ou fica em pé. A alternativa que descreve essa característica fisiológica é a que aponta que o sopro "diminui a intensidade com a posição sentada".

Raciocínio clínico

A abordagem do sopro na infância começa pela diferenciação entre etiologia inocente (fisiológica) e patológica (cardiopatia congênita ou adquirida). O sopro inocente ocorre em crianças hígidas, sem repercussão hemodinâmica e sem sintomas cardiovasculares.

Sintomas como cansaço aos esforços, sudorese às mamadas, baixo ganho ponderal ou cianose central apontam imediatamente para cardiopatia congênita com repercussão, eliminando as hipóteses de inocência.

Ao exame físico, o sopro inocente típico (vibratório de Still) apresenta intensidade baixa (grau ≤ 2/6), timbre musical ou vibratório, localização em borda esternal esquerda média/baixa, ausência de frêmitos, bulhas normais e nítida variação postural: ele reduz de intensidade na posição sentada ou ortostática devido à redução do retorno venoso.

Por que acontece

A mudança da posição deitada para sentada promove sequestro volêmico venoso nos membros inferiores e no leito esplâncnico por gravidade, reduzindo a pré-carga e o volume sistólico ejetado pelo ventrículo esquerdo. Com menor fluxo através da via de saída ventricular, a vibração das estruturas normais diminui e o sopro atenua ou desaparece.

Conduta

Criança assintomática, eutrófica, com pulsos amplos e simétricos em quatro membros e sopro com características tipicamente inocentes não necessita de exames complementares imediatos (como ecocardiograma ou radiografia) nem de restrição de atividades físicas, conforme o posicionamento da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da SBC.

A conduta é a orientação aos pais e o acompanhamento clínico ambulatorial de rotina.

Não solicitar ecocardiograma transtorácico de rotina diante de um sopro com todas as características de inocência, pois o exame gera ansiedade familiar e custos desnecessários sem alterar o prognóstico.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre sopros inocentes e sopros patológicos divide-se no confronto entre achados funcionais e sinais de alerta:

• –Cardiopatias acianóticas (como CIV e PCA): o sopro da CIV é holossistólico (regurgitativo) e costuma ser acompanhado de frêmito ou hiperfonese de B2, enquanto o sopro inocente é proto/mesossistólico, musical e nunca holossistólico.
• –Cardiopatias cianóticas (como Tetralogia de Fallot): apresentam cianose central e hipoxemia associadas ao sopro ejetivo pulmonar, achados incompatíveis com sopro funcional.
• –Sopro diastólico: todo sopro diastólico é patológico (salvo o zumbido venoso contínuo cervical, que desaparece à compressão jugular), enquanto o sopro inocente intracardíaco é exclusivamente sistólico.