Você atendeu um paciente de 3 anos no ambulatório, realizou exame de rotina para rastreio de anemia por volta de 1 ano e 6 meses, identificou anemia macrocítica, leucócitos e plaquetas normais. Qual dos itens abaixo não se enquadra como fator de risco para tal anemia?
A pirimetamina inibe a di-hidrofolato redutase e impede a formação de tetraidrofolato, constituindo causa medicamentosa frequente de macrocitose e megaloblastose se não associada ao ácido folínico.
O clampeamento precoce reduz o aporte de sangue placentário ao recém-nascido e esgota as reservas de ferro precocemente, predispondo à anemia ferropriva, que é microcítica e hipocrômica.
O leite de cabra não suplementado apresenta teores mínimos de folato, sendo fator de risco clássico para anemia megaloblástica com macrocitose em lactentes.
A doença celíaca cursa com lesão na mucosa proximal do intestino delgado, comprometendo a absorção do ácido fólico e podendo causar anemia macrocítica.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Identificou anemia macrocítica, leucócitos e plaquetas normais. Qual dos itens abaixo não se enquadra como fator de risco para tal anemia?". O clampeamento imediato do cordão umbilical priva o recém-nascido da transfusão placentária fisiológica, reduzindo os estoques de ferro e predispondo à anemia ferropriva — que cursa tipicamente com microcitose (VCM baixo), e não macrocitose.
Raciocínio clínico
A abordagem das anemias na infância começa pelo volume corpuscular médio (VCM). Diante de anemia com VCM elevado (macrocítica), investigam-se causas megaloblásticas (deficiências de folato e vitamina B12 ou interferência em seu metabolismo) e não megaloblásticas (hipotireoidismo, hepatopatias, reticulocitose e aplasias).
A pirimetamina, empregada no tratamento da toxoplasmose congênita, é um inibidor direto da enzima di-hidrofolato redutase. Sem a reposição simultânea de ácido folínico, instala-se um quadro de deficiência funcional de folato com anemia macrocítica.
O leite de cabra in natura é reconhecidamente deficiente em ácido fólico; quando fornecido de maneira exclusiva, esgota rapidamente as reservas da criança e leva à anemia megaloblástica.
A doença celíaca provoca atrofia das vilosidades da mucosa duodenojejunal, sítio primário de absorção do folato, culminando em má absorção e macrocitose.
Portanto, a única condição associada à microcitose por privação precoce de ferro corporal é o clampeamento imediato do cordão.
Por que acontece
A carência de folato ou o bloqueio de sua via metabólica impede a síntese adequada de timina e purinas, retardando a duplicação do DNA enquanto a síntese de proteínas e RNA no citoplasma segue inalterada. Esse atraso na maturação nuclear resulta em assincronia núcleo-citoplasmática e eritrócitos anormalmente grandes (macrocitose).
Na carência de ferro decorrente do clampeamento precoce, o déficit na síntese de heme permite divisões celulares adicionais durante a eritropoiese, gerando hemácias pequenas e hipocrômicas.
Conduta
Para prevenir a ferropenia no lactente, a recomendação da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde é a realização do clampeamento tardio do cordão umbilical (entre 1 e 3 minutos após o parto ou após a cessação da pulsação) em recém-nascidos a termo que nascem respirando ou chorando.
No recém-nascido em tratamento para toxoplasmose congênita com sulfadiazina e pirimetamina, prescrever obrigatoriamente ácido folínico (leucovorina) na dose de 5 a 10 mg por via oral, três vezes por semana, ajustando conforme o hemograma para evitar aplasia medular e macrocitose.
Como isso cai nas provas
- –Leite de vaca integral antes de 1 ano vs. Leite de cabra exclusivo: o leite de vaca causa microperdas digestivas e bloqueia a absorção de ferro, levando a anemia ferropriva microcítica; o leite de cabra não formulado não supre as necessidades de folato, causando anemia megaloblástica macrocítica.
- –Pirimetamina vs. Ácido fólico de rotina: a toxicidade hematológica da pirimetamina exige suplementação com ácido folínico (já reduzido), pois o ácido fólico convencional depende da enzima que está inibida pelo fármaco.
Para memorizar
- –Clampeamento imediato = fator de risco para ferropenia (microcítica/hipocrômica)
- –Pirimetamina (toxoplasmose) = bloqueio do folato (macrocítica megaloblástica)
- –Leite de cabra exclusivo = carência dietética de folato (macrocítica megaloblástica)
- –Doença celíaca = má absorção de folato e/ou cobalamina (macrocítica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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