O que decide a resposta

A combinação de febre, "sinais de irritação meníngea" e o perfil liquórico com pleocitose, "proteína elevada e glicose muito baixa no líquor comparada a glicemia sérica" define meningite bacteriana aguda.

A hipoglicorraquia acentuada (relação glicose LCR/soro < 0,4) associada à hiperproteinorraquia e aumento expressivo de leucócitos no LCR é o padrão de infecção piogênica bacteriana. A presença de 1.000 hemácias/mm³ reflete acidente de punção, mas a relação de 570 leucócitos para 1.000 hemácias comprova pleocitose verdadeira (muito acima da proporção esperada de 1 leucócito para cada 500-1.000 hemácias do sangue periférico).

Raciocínio clínico

Adolescente com febre, cefaleia, vômitos em jato e irritação meníngea apresenta síndrome meníngea infecciosa. O diagnóstico etiológico depende da análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).

No diferencial das infecções do sistema nervoso central:

• –Meningite viral: cursa com pleocitose linfomononuclear, aumento leve a moderado de proteínas e glicose liquórica tipicamente normal (relação glicose LCR/soro > 0,6).
• –Abscesso cerebral: manifesta-se com sinais neurológicos focais, hipertensão intracraniana progressiva e febre; a punção lombar é frequentemente contraindicada pelo risco de herniação e não define o quadro como a neuroimagem.
• –Hemorragia subaracnoide: apresenta cefaleia súbita de pico instantâneo ("em trovoada"), líquor uniformemente sanguinolento ou xantocrômico, sem o padrão infeccioso com hipoglicorraquia bacteriana.

Por que acontece

As bactérias no espaço subaracnóideo e a resposta imune local aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica, extravasando proteínas plasmáticas para o líquor. A hipoglicorraquia decorre do consumo metabólico de glicose pelos microrganismos e leucócitos, somado à inibição do transporte facilitado de glicose pela barreira inflamada.

Conduta

Iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica venosa com ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV, dividida em 12/12h ou dose única diária) associada à vancomicina (60 mg/kg/dia IV dividida de 6/6h) se houver suspeita de pneumococo com sensibilidade reduzida à penicilina, conforme o Ministério da Saúde e a SBP.

Administrar dexametasona (0,15 mg/kg IV a cada 6h por 2 a 4 dias) antes ou concomitantemente à primeira dose do antibiótico para reduzir sequelas neurológicas e perda auditiva.

Não postergar a administração do antimicrobiano: se houver necessidade de tomografia prévia à punção (como na presença de déficit focal ou coma), colhem-se hemoculturas e inicia-se o antibiótico imediatamente antes de encaminhar o paciente ao exame de imagem.

Como isso cai nas provas

• –Meningite viral: glicose liquórica normal e predomínio de mononucleares, contra a hipoglicorraquia acentuada e o predomínio polimorfonuclear da bacteriana.
• –Hemorragia subaracnoide: início súbito e ausência de febre infecciosa, com milhares de hemácias no LCR e xantocromia após centrifugação, sem queda acentuada da glicose.
• –Encefalite herpética: alteração precoce de comportamento, confusão mental ou crises focais associadas a lesões no lobo temporal na ressonância, enquanto a meningite bacteriana mantém o nível de consciência mais preservado no início do quadro (Glasgow 15).