De acordo com o nível de pressão arterial, durante o acompanhamento, pode ser necessária a medição de pressão arterial nos membros superiores e inferiores. Tal medida visa identificar ou afastar o diagnóstico da seguinte cardiopatia congênita:
A transposição das grandes artérias é uma cardiopatia cianótica com circulação em paralelo dependente de canal arterial no período neonatal, sem gerar gradiente pressórico crônico entre membros superiores e inferiores.
A tetralogia de Fallot cursa com estenose pulmonar, comunicação interventricular, cavalgamento da aorta e hipertrofia de ventrículo direito, manifestando-se clinicamente por cianose e sopro ejetivo pulmonar, sem obstrução aórtica mecânica.
O estreitamento do arco aórtico distal à subclávia esquerda eleva a pressão nos membros superiores e reduz a pressão e amplitude de pulsos nos membros inferiores, motivando a aferição nos quatro membros.
A persistência do canal arterial gera shunt esquerda-direita com hiperfluxo pulmonar e pulsos amplos generalizados ("martelo d'água"), não gerando déficit pressórico isolado em membros inferiores.
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Comentário
Pediatria › Cardiopatias Congênitas › Cardiopatias Acianóticas
O que decide a resposta
"Medição de pressão arterial nos membros superiores e inferiores." A aferição nos quatro membros busca evidenciar um gradiente pressórico entre os segmentos corporais (níveis elevados nos braços e reduzidos nas pernas), achado que define a suspeita clínica de coarctação da aorta.
Raciocínio clínico
A presença de hipertensão arterial sistólica em membros superiores associada a pulsos femorais diminuídos ou com atraso em relação aos radiais aponta diretamente para uma obstrução ao fluxo na aorta descendente.
No diagnóstico diferencial:
A transposição das grandes artérias e a tetralogia de Fallot são cardiopatias cianóticas que se manifestam por hipoxemia central precoce ou crises de cianose, sem gerar gradiente pressórico segmentar entre membros superiores e inferiores.
A persistência do canal arterial cursa com sobrecarga de volume em câmaras esquerdas e pulsos periféricos amplos e céleres em todos os membros ("em martelo d'água"), devido ao aumento da pressão de pulso, sem retenção de fluxo exclusiva para a metade inferior do corpo.
Por que acontece
O estreitamento da luz da aorta (habitualmente na região justaductal, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda) impõe uma barreira mecânica ao fluxo sanguíneo.
Essa obstrução eleva a pós-carga e a pressão arterial nos vasos que emergem antes do ponto de estenose (membros superiores e cabeça) e reduz a pressão de perfusão na aorta descendente e seus ramos distais (membros inferiores).
Conduta
Investigação inicial com ecocardiograma transtorácico com Doppler, complementado por angiotomografia ou angiorressonância de aorta para anatomia detalhada e programação terapêutica, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
A intervenção está indicada diante de gradiente de pico a pico transcoarctação ≥ 20 mmHg ou evidência anatômica de estreitamento significativo com circulação colateral. O tratamento definitivo pode ser realizado por abordagem cirúrgica (ressecção com anastomose término-terminal, frequente em neonatos e lactentes) ou intervenção percutânea (implante de stent, padrão em crianças maiores e adolescentes).
Não prescrever anti-hipertensivos em crianças ou adolescentes com hipertensão confirmada sem antes palpar os pulsos femorais e medir a pressão nos quatro membros para excluir causa secundária mecânica.
Como isso cai nas provas
- –Persistência do canal arterial: gera pulsos amplos em quatro membros e sopro contínuo em maquinária no foco pulmonar, enquanto a coarctação da aorta cursa com pulsos femorais diminuídos e gradiente pressórico sistólico ≥ 10 a 20 mmHg entre membros superiores e inferiores.
- –Hipertensão arterial primária na infância: apresenta níveis pressóricos uniformemente elevados nos quatro membros com pulsos femorais preservados e simétricos, ao contrário do gradiente de membros superiores para inferiores visto na coarctação.
Para memorizar
- –PA em MMSS elevada + pulsos femorais fracos ou atrasados = coarctação da aorta
- –Estenose aórtica justaductal (distal à emergência da subclávia esquerda)
- –Investigação com ecocardiograma e angiotomografia/angiorressonância
- –Indicação de intervenção: gradiente transcoarctação ≥ 20 mmHg
- –Medir PA em 4 membros é obrigatório na avaliação de hipertensão pediátrica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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