O que decide a resposta

"Lactente de 2 meses (...) coriza e tosse há 5 dias, dispneia (...) tiragens subcostal e intercostal, tempo expiratório prolongado e sibilos disseminados." O quadro de primeiro episódio de sibilância precedido por pródromo viral em menor de 2 anos define bronquiolite viral aguda (BVA). O pilar do tratamento é o suporte, com oxigenoterapia indicada quando há desconforto respiratório ou hipoxemia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem com infecção de vias aéreas superiores que evoluiu com acometimento de vias aéreas inferiores (taquidispneia, tiragens e sibilos).

No diagnóstico diferencial:

• –Asma: improvável pela idade (2 meses) e por ser o primeiro episódio;
• –Laringotraqueobronquite (crupe): cursa com tosse metálica e estridor inspiratório, não com sibilos expiratórios disseminados;
• –Pneumonia bacteriana: costuma cursar com febre alta persistente, toxemia e estertores crepitantes localizados, em vez de sibilância difusa com pródromo catarral típico.

Diante da BVA com sinais de desconforto respiratório moderado a grave (tiragens subcostal e intercostal), o manejo hospitalar baseia-se em oxigênio suplementar, hidratação/nutrição e desobstrução nasal. Terapias farmacológicas como broncodilatadores, adrenalina e corticoides não alteram o desfecho clínico nem o tempo de internação.

Por que acontece

O vírus (mais frequentemente o vírus sincicial respiratório - VSR) infecta o epitélio dos bronquíolos terminais, causando necrose celular, edema de mucosa e acúmulo de muco e debris intraluminais.

Essa obstrução bronquiolar mecânica gera áreas de aprisionamento aéreo e atelectasias, resultando em desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V/Q), o que leva ao aumento do trabalho respiratório e à necessidade de oxigênio suplementar.

Conduta

A conduta baseia-se em oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90% a 92% (via cânula nasal, cateter nasal de alto fluxo ou CPAP nos casos graves), além de aspiração suave de vias aéreas superiores e hidratação/suporte nutricional adequado (Sociedade Brasileira de Pediatria e Academia Americana de Pediatria - AAP).

Corticoides (orais, parenterais ou inalatórios) não devem ser prescritos, pois não demonstraram benefício na redução de internação ou gravidade. A nebulização com adrenalina ou salbutamol não é recomendada de rotina; o uso indiscriminado de broncodilatadores só adiciona efeitos adversos (taquicardia, tremores).

Como isso cai nas provas

A bronquiolite viral aguda costuma ser cobrada pelo contraste entre a conduta de suporte e o excesso de intervenções farmacológicas ineficazes:

• –Bronquiolite viral aguda vs. Crise asmática: a asma responde prontamente a beta-2 agonistas e corticoide sistêmico, enquanto a BVA (primeiro episódio em lactente jovem) não tem indicação dessas drogas e responde apenas ao suporte com oxigênio e hidratação.
• –Bronquiolite viral aguda vs. Laringite estridulosa/Crupe: a laringite responde a corticoide (dexametasona dose única) e nebulização com adrenalina, drogas que não fazem parte do tratamento de rotina da BVA.