Mulher de 27 anos sem comorbidades, em uso de anticoncepcional oral há 10 anos. Em ultrassonografia de abdome de rotina foi encontrada lesão de 4,7cm localizada no lobo hepático direito. Realizou ressonância magnética de abdome superior, que mostrou lesão hipervascularizada, com contornos bem delimitados e presença de "cicatriz central". Na fase hepatobiliar houve retenção do contraste hepato especifico pela lesão. Qual o diagnóstico mais provável para essa paciente?
Embora a idade e o uso prolongado de anticoncepcional oral sejam fatores de risco clássicos para o adenoma, essa neoplasia tipicamente não apresenta cicatriz central e exibe hipossinal na fase hepatobiliar da ressonância magnética por não conter ductos biliares funcionantes capazes de reter o contraste.
A hiperplasia nodular focal é caracterizada pela presença da cicatriz central estrelada e pela retenção do contraste hepatoespecífico na fase tardia/hepatobiliar, decorrente da captação por hepatócitos normais e drenagem lentificada por ductos biliares malformados.
O carcinoma hepatocelular ocorre preferencialmente em pacientes com cirrose ou hepatite crônica e demonstra o padrão de hiper-realce na fase arterial com washout rápido nas fases subsequentes e hipossinal na fase hepatobiliar, sem cicatriz central com retenção.
O hemangioma hepático apresenta impregnação globular periférica com preenchimento centrípeto progressivo e hipersinal marcante nas sequências ponderadas em T2, não apresentando cicatriz central com retenção de contraste na fase hepatobiliar.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
A presença de "cicatriz central" associada à "retenção do contraste hepato específico pela lesão" na fase hepatobiliar fecha o diagnóstico de hiperplasia nodular focal (HNF).
O uso prolongado de anticoncepcional oral tenta atrair o olhar para adenoma hepático, mas a retenção do contraste hepatoespecífico (gadoxetato dissódico / Primovist) comprova a presença de hepatócitos funcionantes com ductos biliares malformados, o que não ocorre no adenoma.
Raciocínio clínico
Diante de um nódulo hepático em mulher jovem, o raciocínio gira em torno de três lesões benignas principais:
O adenoma hepático tem forte ligação com anticoncepcionais orais e risco de sangramento e malignização. No entanto, na ressonância magnética ele se apresenta tipicamente hipointenso na fase hepatobiliar (não retém o contraste hepatoespecífico) e não exibe cicatriz central estrelada.
O hemangioma hepático é a lesão benigna mais frequente, caracterizado por hipersinal marcado em T2 ("sinal do halo" ou "lâmpada") e impregnação globular periférica com preenchimento centrípeto progressivo, sem cicatriz central com retenção tardia.
O carcinoma hepatocelular (CHC) surge quase sempre sobre fígado cirrótico ou com hepatopatia crônica, apresentando hiper-realce arterial seguido de washout (clareamento) nas fases portal e de equilíbrio, além de hipossinal na fase hepatobiliar.
Por que acontece
A HNF é uma resposta hiperplásica regenerativa e benigna a uma malformação vascular arterial congênita. O nódulo é composto por hepatócitos normais e canalículos biliares anômalos que não se comunicam adequadamente com a árvore biliar principal.
O contraste hepatoespecífico entra nos hepatócitos pelos transportadores de membrana (OATP) e é excretado para esses ductos biliares malformados; como a drenagem biliar da lesão é lentificada e desorganizada, o contraste fica retido na fase hepatobiliar (20 minutos), tornando a lesão isointensa ou hiperintensa em relação ao parênquima hepático circundante.
Conduta
Conduta expectante com acompanhamento clínico e ultrassonográfico, conforme as diretrizes da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL 2024) e do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG).
A HNF não tem potencial de transformação maligna e apresenta risco desprezível de ruptura ou hemorragia espontânea. A suspensão do anticoncepcional oral não é obrigatória na HNF confirmada, ao contrário do que se exige no adenoma.
A ressecção cirúrgica não deve ser indicada de rotina, ficando restrita apenas a lesões volumosas que causem sintomas compressivos refratários ou em casos excepcionais de incerteza diagnóstica com suspeita de neoplasia maligna.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial entre as lesões hepáticas benignas em mulheres jovens é construído em cima destas diferenciações:
- –Adenoma hepático: associado ao uso de anticoncepcional oral, com risco de sangramento (especialmente se > 5 cm) e malignização (subtipo β-catenina); na fase hepatobiliar da RM apresenta-se tipicamente hipointenso (sem captação funcionante), ao passo que a HNF capta e retém o meio de contraste.
- –Hemangioma: não guarda relação com hormônios exógenos, mostra padrão de realce globular periférico com preenchimento centrípeto e hipersinal intenso em T2 ("sinal da lâmpada"), sem cicatriz central com ductos biliares.
Para memorizar
- –Mulher jovem + cicatriz central + retenção de contraste hepatoespecífico = Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
- –HNF tem hepatócitos funcionantes e ductos anômalos que retêm o contraste na fase hepatobiliar
- –HNF tem comportamento benigno: sem risco de malignização e sem risco de sangramento → conduta conservadora
- –Adenoma hepático = risco de sangramento (> 5 cm) e malignização → hipointenso na fase hepatobiliar
- –Hemangioma = captação nodular periférica centrípeta + hipersinal marcado em T2
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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