Paciente do sexo feminino, 35 anos, obesa, com história conhecida de colelitíase, referindo dor em hipocôndrio direito de aspecto intermitente e crônico. Entretanto, piorou há 4 dias, quando se tornou constante, associado a calafrios esporádicos. Refere três episódios de vômitos nesse período. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, desidratada 2+, estável hemodinamicamente, com FC 100bpm, pele quente, pulso cheio. Abdome é sensível na topografia do quadrante superior direito. Laboratoriais com hemoglobina 12, leucocitos de 14.000/mm³, canaliculares elevadas, creatinina 1,5, INR 1,0. O diagnóstico é de colecistite aguda e pode ser classificada segundo o Guideline de Tokyo em
O grau I (leve) é reservado para quadros restritos, sem critérios de inflamação local acentuada e com tempo de evolução menor que 72 horas.
A presença de dor constante por 4 dias (superior ao ponto de corte de 72 horas) define colecistite aguda moderada (grau II) segundo o Tokyo Guideline.
O grau III (grave) exige presença de disfunção orgânica sistêmica (como creatinina > 2,0 mg/dL ou INR > 1,5), parâmetros que estão abaixo do limiar na paciente.
A classificação do Tokyo Guideline categoriza a colecistite aguda apenas em três níveis de gravidade: graus I, II e III.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Entretanto, piorou há 4 dias, quando se tornou constante". O tempo de sintomas contínuos de 4 dias (96 h) ultrapassa o limite de 72 horas estipulado pelos Tokyo Guidelines (TG13/TG18), o que enquadra o quadro diretamente como colecistite aguda moderada (Tokyo grau II).
Raciocínio clínico
A estratificação de gravidade da colecistite aguda pelo Tokyo Guideline divide os pacientes em três categorias (graus I, II e III):
O grau III (grave) exige disfunção orgânica, definida por pelo menos um dos seguintes: disfunção cardiovascular (hipotensão com necessidade de aminas), neurológica (rebaixamento do sensório), respiratória (PaO₂/FiO₂ < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL), hepática (INR > 1,5) ou hematológica (plaquetas < 100.000/mm³). A creatinina de 1,5 mg/dL e o INR de 1,0 afastam o grau III.
O grau II (moderado) é caracterizado pela presença de qualquer um dos quatro critérios de gravidade local/temporal, sem falência orgânica:
- –Duração dos sintomas > 72 horas;
- –Leucocitose > 18.000/mm³;
- –Massa dolorosa palpável no hipocôndrio direito;
- –Inflamação local acentuada (abscesso pericolecístico/hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa ou gangrenosa).
Como o quadro tem 4 dias de evolução, a paciente pontua no critério de tempo, classificando-se como Tokyo grau II.
Por que acontece
A persistência da obstrução do ducto cístico por mais de 72 horas eleva progressivamente a pressão intraluminal da vesícula, gerando isquemia mural, necrose e inflamação transmural extensa. Esse tempo prolongado aumenta a friabilidade dos tecidos e o risco de conversão cirúrgica, justificando o estadiamento mais avançado.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica precoce, preferencialmente realizada por cirurgião experiente devido à inflamação local, associada a antibioticoterapia venosa (como ampicilina/sulbactam ou ceftriaxona + metronidazol), segundo as recomendações do Tokyo Guidelines 2018 (TG18).
Adiar a cirurgia para esfriar o processo inflamatório em pacientes com condições cirúrgicas não é recomendado: a intervenção precoce reduz o tempo total de internação e complicações infecciosas. A colecistostomia percutânea fica reservada para pacientes graves e de alto risco cirúrgico sem condições de procedimento anestésico-cirúrgico imediato.
Como isso cai nas provas
- –Colangite aguda: diferencia-se da colecistite aguda pela presença de icterícia evidente associada à dilatação de via biliar comum e infecção do trato biliar (Tríade de Charcot / Pêntade de Reynolds), enquanto a colecistite apresenta sinal de Murphy e espessamento parietal da vesícula.
- –Tokyo Grau III vs Grau II: o grau III exige disfunção orgânica objetiva (como creatinina > 2,0 mg/dL ou INR > 1,5), enquanto o grau II baseia-se em critérios locais ou temporais (sintomas > 72 h, leucócitos > 18.000/mm³).
- –Tokyo Grau I vs Grau II: o grau I é a colecistite leve em paciente hígido, com sintomas há menos de 72 horas e leucócitos < 18.000/mm³.
Para memorizar
- –Grau I (leve): sem disfunção orgânica, sintomas < 72 h e sem marcadores de gravidade local
- –Grau II (moderada): sintomas > 72 h, leucócitos > 18.000, massa em HCD ou complicação local
- –Grau III (grave): qualquer disfunção orgânica (cardiovascular, renal com Cr > 2,0, hepática com INR > 1,5, etc.)
- –Não existe grau IV no Tokyo Guideline
- –Colecistectomia videolaparoscópica precoce é a conduta de escolha para graus I e II
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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