O que decide a resposta

"O psiquiatra explicou à paciente sobre a necessidade de retirada da medicação", associado ao fato de que ela "[i]niciou uso por conta própria de metformina 500mg ao dia a fim de prevenir Diabetes Mellitus" sem ter sobrepeso (IMC = 24,7 kg/m²) ou diagnóstico de pré-diabetes. Suspender ou evitar uma intervenção médica desnecessária para proteger a pessoa de iatrogenia e sobremedicalização define prevenção quaternária.

Raciocínio clínico

A classificação dos níveis de prevenção de Leavell & Clark (ampliada por Marc Jamoulle) baseia-se na presença ou ausência da doença e na percepção de estar ou não doente:

• –Prevenção primária: atua na fase pré-patogênica em indivíduos suscetíveis para reduzir a incidência (ex.: vacinação, orientar atividade física, mudança no estilo de vida).
• –Prevenção secundária: atua no indivíduo assintomático com a doença em fase inicial/subclínica para diagnóstico precoce e tratamento imediato (ex.: rastreamento com glicemia de jejum ou HbA1c).
• –Prevenção terciária: atua no indivíduo com a doença já sintomática/instalada para prevenir complicações e reabilitar (ex.: controle estrito para evitar retinopatia diabética).
• –Prevenção quaternária: conjunto de ações para identificar o indivíduo em risco de intervenções médicas excessivas, protegê-lo de sobremedicalização (overmedicalization / overtreatment) e propor alternativas eticamente aceitáveis.

Ao orientar a desprescrição da metformina iniciada por automedicação indevida, o médico impediu potenciais eventos adversos de uma farmacoterapia sem indicação formal, atuando diretamente no nível quaternário.

Por que acontece

O conceito de prevenção quaternária (proposto por Marc Jamoulle na medicina de família) baseia-se no princípio da não maleficência (primum non nocere). O objetivo é frear o excesso de intervenções diagnósticas e terapêuticas desnecessárias que trazem mais risco biológico e psicológico do que benefício real.

Conduta

A conduta correta para prevenir diabetes tipo 2 em indivíduos com história familiar e peso normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²) consiste em mudança de estilo de vida (alimentação saudável e atividade física regular ≥ 150 min/semana), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e da American Diabetes Association (ADA 2024).

O uso de metformina para prevenção de DM2 é reservado para pacientes com pré-diabetes (glicemia de jejum alterada ou tolerância diminuída à glicose), em especial naqueles com IMC ≥ 35 kg/m², idade < 60 anos ou história de diabetes gestacional prévio. Não se deve manter farmacoterapia preventiva em pessoas eutróficas sem alterações laboratoriais comprovadas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em cenários de desprescrição, solicitação excessiva de exames de rotina ou recusa de exames sem evidência. As principais confusões:

• –Prevenção Primária vs. Prevenção Quaternária: a primária atua antes da doença aplicando uma intervenção protetora ativa (ex.: imunização, preservativo); a quaternária atua evitando ou retirando intervenções médicas/farmacológicas desnecessárias para conter danos iatrogênicos.
• –Rastreamento Populacional (Secundária) vs. Check-up desnecessário (Quaternária): realizar mamografia na faixa etária recomendada (50 a 69 anos bienal) é prevenção secundária; contraindicar e não solicitar marcadores tumorais séricos ou tomografias de corpo inteiro em assintomáticos sem critério é prevenção quaternária.