O que decide a resposta

"Refere HAS com uso irregular da medicação, e lúpus em acompanhamento com reumatologista." A combinação de hipertensão arterial não controlada com lúpus eritematoso sistêmico contraindica métodos com estrogênio e impõe cautela aos progestágenos sistêmicos, tornando o DIU de cobre (categoria 1 da OMS) o método mais seguro.

Raciocínio clínico

A presença de hipertensão mal controlada afasta imediatamente os métodos hormonais combinados. O estrogênio promove retenção hídrica e eleva o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares (categoria 3 ou 4 pelos critérios da OMS). Isso elimina o anel vaginal e o anticoncepcional oral combinado.

No lúpus eritematoso sistêmico, o status dos anticorpos antifosfolípide costuma ditar o risco: se forem positivos ou desconhecidos, métodos com estrogênio são categoria 4 e métodos com progestágeno isolado (como o implante subdérmico ou o injetável) tornam-se categoria 3 pela OMS.

O DIU de cobre, por ser totalmente livre de hormônios, não altera a pressão arterial nem interfere na cascata de coagulação, mantendo-se como categoria 1 da OMS em pacientes hipertensas e com LES sem trombocitopenia grave.

Por que acontece

O etinilestradiol estimula a síntese hepática de angiotensinogênio e de fatores pró-coagulantes, agravando a hipertensão e multiplicando o risco de trombose arterial e venosa em pacientes com dano vascular prévio ou autoimunidade. O DIU de cobre atua por reação inflamatória citotóxica estéril no endométrio e no muco, exercendo efeito espermicida sem repercussão sistêmica.

Conduta

Inserção ambulatorial de DIU de cobre (TCu 380A), após exclusão de gestação e rastreio clínico de infecções ativas do trato genital inferior, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (6ª edição, 2025).

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal ou adesivo) não devem ser prescritos para pacientes com hipertensão não controlada ou lúpus com risco trombótico, pelo perigo iminente de acidente vascular encefálico e trombose venosa profunda.

Como isso cai nas provas

Lúpus eritematoso sistêmico na contracepção costuma ser confundido com outras condições reumatológicas ou vasculares. Duas situações que exigem separação rápida:

• –Lúpus com anticorpos antifosfolípide positivos: contraindica progestágenos isolados sistêmicos (categoria 3) e combinados (categoria 4), mantendo o DIU de cobre como categoria 1.
• –Hipertensão estágio 2 ou descontrolada isolada (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg): contraindica estrogênio (categoria 4), mas libera progestágenos isolados (implante, minipílula e DIU de levonorgestrel são categoria 1 ou 2). No caso da questão, o lúpus associado é o que restringe o implante frente ao DIU de cobre.