O que decide a resposta

"Sangramento vaginal discreto pós-menopausa", "nega uso de TRH" e "endométrio com 8mm de espessura". Em mulheres na pós-menopausa sem terapia hormonal e com sangramento genital, o ponto de corte do eco endometrial é > 4 mm (ou ≥ 5 mm a depender da referência). Com 8 mm, impõe-se a investigação histopatológica imediata para afastar adenocarcinoma de endométrio.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento na pós-menopausa (SPM), a principal preocupação é excluir câncer de endométrio ou lesão precursora (hiperplasia endometrial atípica), especialmente em paciente de alto risco: idade > 50 anos, nuligesta e com obesidade grau I (IMC 34 kg/m²).

A ultrassonografia transvaginal funciona como triagem:

• –Endométrio ≤ 4 mm em paciente com SPM sem TRH tem alto valor preditivo negativo para malignidade (atrofia endometrial é a causa mais comum).
• –Endométrio ≥ 5 mm (no caso, 8 mm) exige biópsia endometrial.

A histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha (padrão-ouro) porque permite visualização direta da cavidade uterina, diferenciação entre lesões focais (pólipos, miomas submucosos) e difusas, além de biópsia precisa da área suspeita.

Condutas expectantes ou empíricas (como observação com novo USG ou uso cego de progestagênios) atrasam o diagnóstico oncológico. Já o tratamento cirúrgico definitivo (histerectomia) nunca deve ser indicado sem diagnóstico tecidual prévio e estadiamento adequado.

Por que acontece

A obesidade promove a conversão periférica de androstenediona em estrona pelo tecido adiposo (via enzima aromatase), gerando um estado de hiperestrogenismo mantido sem oposição de progesterona. Esse estímulo proliferativo contínuo sobre o endométrio leva a espessamento, hiperplasia e risco aumentado de progressão para adenocarcinoma endometrial.

Conduta

A conduta recomendada pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) para sangramento na pós-menopausa com endométrio > 4 mm sem TRH é a avaliação histológica endometrial, preferencialmente por histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (ou por biópsia ambulatorial com cânula de Pipelle, quando a histeroscopia não estiver imediatamente disponível).

Não realizar histerectomia empírica sem confirmação histopatológica, pois o planejamento cirúrgico no câncer de endométrio depende do tipo histológico e do estadiamento. Também não prescrever terapia hormonal ou progestagênios sem diagnóstico de certeza.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de sangramento na pós-menopausa se confunde principalmente com:

• –Atrofia endometrial: também causa sangramento pós-menopausa (é a causa mais prevalente), mas apresenta eco endometrial fino (≤ 4 mm) ao ultrassom transvaginal, dispensando biópsia invasiva inicial se o sangramento cessar.
• –Pólipo endometrial: pode espessar o endométrio, mas geralmente apresenta imagem nodular bem delimitada com pedículo vascular ao Doppler, exigindo ressecção histeroscópica diagnóstica e terapêutica.
• –Terapia de Reposição Hormonal (TRH): em usuárias de TRH combinada, o limiar de corte do endométrio aceito para investigação invasiva costuma ser mais permissivo (> 8 mm), enquanto na paciente sem TRH o corte rigoroso é > 4 mm.