O que decide a resposta

"Dor abdominal no hipogástrio há 3 dias associado à febre, distensão abdominal e constipação" com "descompressão brusca positiva". A combinação de dor pélvica/baixa subaguda, febre e peritonite em adulto de meia-idade aponta para abdome agudo inflamatório colônico, sendo a tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso o método padrão-ouro para confirmação diagnóstica e estadiamento.

Raciocínio clínico

Um quadro infeccioso com dor pélvica/hipogástrica, febre e sinais de irritação peritoneal aos 55 anos impõe pensar primeiro em diverticulite aguda (seja de sigmoide, frequentemente redundante e topografado em hipogástrio/pelve, seja de cólon direito) e apendicite aguda.

No diagnóstico diferencial, volvo de sigmoide cursa com parada súbita de eliminação de gases e fezes com distensão maciça, mas febre e peritonite só surgem tardiamente por isquemia ou necrose. Ureterolitíase manifesta-se com dor lombar em cólica com irradiação genital e hematúria, sem febre nem peritonite. Prostatite aguda pode dar dor perineal ou suprapúbica e febre, mas vem com sintomas urinários baixos intensos (disúria, polaciúria, retenção) e não causa peritonite com descompressão brusca difusa.

Dentre as alternativas oferecidas, a diverticulite aguda associada à tomografia de abdome com contraste é o único par diagnóstico-propedêutico que fecha a etiologia inflamatória e o exame de escolha.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito leva à estase bacteriana, proliferação intraluminal, microperfuração da parede do divertículo e inflamação pericólica.

A irritação do peritônio parietal adjacente pelo processo inflamatório ou por bloqueio fibrinoso local gera a dor à palpação profunda e o sinal de descompressão brusca dolorosa.

Conduta

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso para confirmação e estadiamento pela Classificação de Hinchey modificada.

O tratamento inicial depende do estadiamento: casos não complicados (Hinchey 0 e Ia) em pacientes sem comorbidades graves podem ser manejados ambulatorialmente com analgesia e dieta, com ou sem antibióticos conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e American Gastroenterological Association (AGA). Casos complicados com abscesso ≥ 3-4 cm demandam drenagem percutânea guiada por TC mais antibioticoterapia sistêmica venosa.

A colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda pelo risco iminente de converter uma microperfuração bloqueada em perfuração livre para a cavidade.

Como isso cai nas provas

A diverticulite aguda aparece comumente em duas confusões diagnósticas e de conduta:

• –Apendicite aguda: a diverticulite do sigmoide geralmente dói na fossa ilíaca esquerda, mas em sigmoides longos ou divertículos de cólon direito pode doer em hipogástrio e FID. O que separa de imediato a diverticulite da apendicite típica é o tempo de evolução mais arrastado (dias vs. 24-48 horas) e a faixa etária mais avançada.
• –Volvo de sigmoide: o volvo apresenta distensão abdominal volumosa, timpanismo acentuado e radiografia com o sinal do grão de café ou "U" invertido, ao passo que a diverticulite é primariamente inflamatória (febre, leucocitose e peritonite).