Paciente de 16 anos, GI, 38 semanas de gestação, acompanhada até o momento no pré-natal de risco habitual sem intercorrências, deu entrada no PS queixando-se de cefaleia intensa associada a náuseas e dor epigástrica progressiva. Ao exame: PA = 170 x 110 mmHg; BCF = 144 bpm; metrossístoles ausentes. Trouxe consigo exames laboratoriais realizados no dia anterior: hb = 10,6; Htc = 36,9; plaquetas = 150.000; LDH = 242; TGO = 32; TGP = 34; cr = 0,76; relação UA/UC = 0,45. Quais são o diagnóstico e a conduta nesse momento?
A presença de pródromos neurológicos e hepáticos caracteriza iminência de eclâmpsia, exigindo sulfato de magnésio imediato antes de qualquer decisão cirúrgica; além disso, a via de parto não precisa ser obrigatoriamente alta.
O quadro de cefaleia intensa e epigastralgia com PA grave define iminência de eclâmpsia, cuja abordagem prioritária consiste em sulfatação para neuroproteção, controle pressórico venoso com hidralazina e programação de resolução obstétrica após a estabilização.
A síndrome HELLP exigiria parâmetros laboratoriais compatíveis com hemólise, elevação franca de enzimas hepáticas e plaquetopenia, os quais estão normais nos exames apresentados.
A conduta não deve ser a resolução cirúrgica imediata sem antes estabilizar a paciente com sulfato de magnésio e anti-hipertensivo, além de a cesariana não ser a única via indicada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Cefaleia intensa associada a náuseas e dor epigástrica progressiva" somada a "PA = 170 x 110 mmHg" e relação proteína/creatinina urinária de 0,45 (limiar de corte `≥ 0,30`). O quadro define pré-eclâmpsia com sinais premonitórios de convulsão e distensão da cápsula hepática, configurando iminência de eclâmpsia. A prioridade absoluta é estabilização com sulfato de magnésio e anti-hipertensivo venoso antes da resolução da gestação.
Raciocínio clínico
A gestante apresenta hipertensão grave (pressão arterial diastólica `≥ 110 mmHg` ou sistólica `≥ 160 mmHg`) associada a proteinúria significativa (`relação UA/UC ≥ 0,30`), confirmando pré-eclâmpsia.
A presença de cefaleia refratária/intensa e epigastralgia progressiva caracteriza o quadro de iminência de eclâmpsia, que indica alto risco iminente de convulsões tônico-clônicas generalizadas.
No diferencial laboratorial, os exames excluem síndrome HELLP: hemoglobina e plaquetas (`150.000/mm³`) preservadas, LDH normal (`242 U/L`, abaixo do ponto de corte clássico de 600 U/L) e transaminases normais (TGO 32 e TGP 34 U/L). A conduta obstétrica não é a cesariana imediata a qualquer custo, mas sim a estabilização clínica materno-fetal imediata seguida do parto pela via mais rápida ou oportuna.
Por que acontece
A placentação anômala gera disfunção endotelial sistêmica com vasoespasmo e aumento da permeabilidade capilar. O edema e a vasoconstrição cerebral provocam a cefaleia e os pródromos convulsivos, enquanto a isquemia e o estiramento da cápsula de Glisson determinam a dor epigástrica em barra.
Conduta
Iniciar sulfato de magnésio imediatamente (esquema de Zuspan: 4 g EV em 20 min de ataque + 1-2 g/h em BI contínua) para prevenção de convulsões, associado à hidralazina 5 mg EV a cada 20 minutos (ou nitroprussiato em casos extremos refratários, ou nifedipino oral de ação rápida se não houver acesso imediato), conforme FEBRASGO e Ministério da Saúde.
Após a estabilização pressórica (alvo sistólico 140-150 mmHg e diastólico 90-100 mmHg) e início do sulfato, indicar o parto. A idade gestacional é de 38 semanas (termo), e a via de parto é de indicação puramente obstétrica, não sendo obrigatória a via alta (cesárea) se o parto vaginal for viável e rápido.
Não se deve encaminhar a paciente para cirurgia de emergência sem antes iniciar a sulfatação e reduzir os níveis críticos de pressão, sob risco elevado de eclâmpsia intraoperatória e acidente vascular cerebral.
Como isso cai nas provas
Síndrome HELLP: compartilha a dor epigástrica e a hipertensão, mas exige a tríade laboratorial com plaquetopenia `< 100.000/mm³`, elevação de transaminases (`AST ≥ 70 U/L`) e hemólise microangiopática (`LDH ≥ 600 U/L` ou esquizócitos no sangue periférico).
Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: cursa com PA entre `140-159 / 90-109 mmHg` e proteinúria, porém sem sintomas visuais/neurológicos, sem dor epigástrica e com escórias e enzimas normais.
Para memorizar
- –PA `≥ 160 x 110 mmHg` + proteinúria + cefaleia/epigastralgia = iminência de eclâmpsia
- –Primeiro estabiliza: sulfato de magnésio (evita convulsão) + hidralazina EV (evita AVE)
- –HELLP exige tríade laboratorial: plaquetas `< 100.000`, TGO/AST `≥ 70` e LDH `≥ 600`
- –Resolução da gestação é mandatória no termo, mas a via é de indicação obstétrica (cesárea não é obrigatória)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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