O que decide a resposta

"BHCG na urgência com resultado 11.519 mUI/mL", "massa anexial de cerca de 4cm" e o fato de que a paciente "deseja gestar novamente".

O valor de β-hCG de 11.519 mUI/mL ultrapassa o limiar de 5.000 mUI/mL e a massa de 4 cm supera o limite de 3,5 cm, o que contraindica o tratamento medicamentoso com metotrexato e a conduta expectante. Diante de estabilidade hemodinâmica, tuba íntegra e desejo de preservação da fertilidade, a indicação é cirúrgica conservadora por salpingostomia videolaparoscópica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma gravidez ectópica íntegra (ausência de líquido livre na pelve, abdome sem peritonite e estabilidade hemodinâmica) com útero vazio acima da zona discriminadora do β-hCG (que varia entre 1.500 e 2.000 mUI/mL).

A conduta expectante exige declínio espontâneo dos títulos e β-hCG inicial baixo (geralmente < 1.000 mUI/mL). O tratamento medicamentoso com metotrexato intramuscular tem alta taxa de falha com β-hCG > 5.000 mUI/mL ou massa anexial > 3,5 a 4,0 cm, além de exigir estabilidade e ausência de dor intensa. Ambos estão descartados pelos números do caso.

Resta a abordagem cirúrgica. A via laparoscópica é a escolha padrão na paciente estável. Como a paciente é nulípara, tem antecedente de DIP (com risco de acometimento tubário contralateral) e deseja engravidar, a abordagem conservadora (salpingostomia linear) é preferível à radical (salpingectomia), desde que a tuba não esteja destruída e a hemostasia local seja eficaz.

Por que acontece

A sequela de doença inflamatória pélvica prévia causa estenose parcial e disfunção ciliar no endossalpinge, retendo o blastocisto na ampola tubária. A invasão trofoblástica na parede tubária fina provoca distensão localizada e sangramento decidual uterino por suporte hormonal instável.

Conduta

Salpingostomia por videolaparoscopia, preconizada pela FEBRASGO e pelo ACOG para pacientes hemodinamicamente estáveis com desejo reprodutivo futuro e anatomia tubária preservada.

No pós-operatório da salpingostomia, é obrigatório o seguimento ambulatorial com dosagem semanal de β-hCG até a negativação (< 5 mUI/mL), pelo risco de retenção de tecido trofoblástico funcionante (trofoblasto persistente em cerca de 5 a 15% dos casos).

Não indicar laparotomia de urgência nem salpingectomia de entrada em pacientes estáveis com tuba íntegra e desejo gestacional, reservando a via aberta para instabilidade hemodinâmica refratária ou inacessibilidade da via laparoscópica.

Como isso cai nas provas

• –Metotrexato versus Cirurgia: o metotrexato exige estabilidade, saco gestacional íntegro < 3,5 cm, ausência de BCF e β-hCG < 5.000 mUI/mL; acima disso, o caminho é cirúrgico.
• –Salpingostomia versus Salpingectomia: a salpingostomia é indicada se há desejo de fertilidade e tuba íntegra; a salpingectomia é mandatória em rotura tubária, sangramento incontrolável, lesão extensa ou prole definida.
• –Gravidez ectópica versus Abortamento: ambos cursam com atraso, dor e sangramento, mas no abortamento o USG mostra colo aberto ou restos intrauterinos, enquanto na ectópica o endométrio está espessado/vazio com massa anexial extrauterina.