O que decide a resposta

"Ao toque, colo dilatado 3 cm, presença de sangramento moderado" associado a "dor abdominal em cólica de forte intensidade" e "altura uterina compatível com IG". O colo uterino aberto com concepto ainda retido na cavidade uterina e contrações dolorosas ativas fecha o diagnóstico de abortamento inevitável (também chamado de abortamento em curso).

Raciocínio clínico

O diagnóstico das formas clínicas de abortamento baseia-se na permeabilidade do colo uterino e na permanência ou eliminação do conteúdo ovular.

Neste caso, o colo encontra-se pérvio (dilatado 3 cm) diante de cólicas intensas e sangramento ativo. Como não houve relato de saída de tecidos ovulares e a altura uterina mantém-se compatível com a idade gestacional de 17 semanas, todo o concepto ainda se encontra dentro do útero (com BCF ausente), o que descarta o abortamento incompleto e caracteriza a perda em andamento como inevitável.

No diagnóstico diferencial:

• –Abortamento incompleto: o colo também está pérvio, mas já ocorreu eliminação parcial de material ovular e o tamanho uterino encontra-se tipicamente menor que o esperado para a idade gestacional.
• –Abortamento retido: o colo permanece impérvio (fechado), não há sangramento volumoso nem cólicas intensas, ocorrendo apenas a constatação de óbito embrionário/fetal.
• –Ameaça de abortamento: o colo uterino encontra-se impérvio, o concepto permanece vivo (BCF presente) e o sangramento é habitualmente de menor volume.
• –Incompetência istmo-cervical: cursa com dilatação cervical indolor e passiva no segundo trimestre, sem contrações rítmicas de forte intensidade.

Por que acontece

As contrações miometriais intensas geram esvaecimento e dilatação mecânica do colo uterino, associadas ao descolamento coriodécidual que provoca o sangramento. Com a perda do suporte mecânico e a dilatação cervical franca, a progressão para a expulsão completa torna-se irreversível.

Conduta

Como a gestação tem 17 semanas (acima de 12 semanas), a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde (2023) e pela FEBRASGO é o esvaziamento uterino farmacológico com misoprostol vaginal (200 a 400 µg a cada 4 a 6 horas) ou infusão de ocitocina para promover a expulsão fetal, complementada por curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina (AMIU) apenas se houver retenção placentária após a saída do feto.

Não indicar aspiração instrumental imediata como passo inicial para concepto de 17 semanas antes da eliminação fetal, pelo elevado risco de perfuração uterina e falha do método.

Caso a paciente seja Rh negativo não sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D (300 µg por via intramuscular) em até 72 horas.

Como isso cai nas provas

Ameaça de abortamento versus abortamento inevitável: o estado do orifício interno do colo é o ponto divisor — colo fechado com feto vivo define ameaça; colo aberto com cólicas expulsivas define abortamento inevitável.

Incompetência istmo-cervical versus abortamento inevitável: a incompetência istmo-cervical se manifesta por dilatação cervical indolor, enquanto o abortamento inevitável cursa com cólicas uterinas de forte intensidade.

Abortamento incompleto versus abortamento inevitável: no abortamento incompleto há eliminação prévia de restos ovulares com útero menor que a idade gestacional; no inevitável o feto ainda se encontra na cavidade com altura uterina compatível.