O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa iniciada há cerca de 20 minutos, após uso de cocaína", associada a "hipertonia uterina, BCF = 115 bpm, apresentando desacelerações tardias". A tríade de dor súbita com fator de risco vascular, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo define o descolamento prematuro de placenta (DPP). O colo fechado e a gravidade fetal impõem a cesariana de emergência como a via mais rápida de resolução.

Raciocínio clínico

O uso de cocaína causa vasoespasmo agudo e elevação pressórica súbita na circulação útero-placentária, levando à clivagem da decídua basal. A ausência de sangramento exteriorizado não afasta a hipótese: em até 20% dos casos o hematoma retroplacentário fica retido (sangramento oculto).

A taquissistolia (6 contrações em 10 minutos) e a hipertonia aumentam a pressão intramiometrial, comprometendo gravemente a oxigenação fetal, expressa aqui pelas desacelerações tardias (DIP II) e bradicardia fetal.

No diagnóstico diferencial:

• –Placenta prévia cursa com sangramento indolor, de sangue vermelho-rutilante, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal inicial.
• –Rotura uterina costuma ocorrer durante o trabalho de parto em útero com cicatriz, cursando com interrupção súbita das contrações, subida da apresentação fetal e perda do tônus uterino, e não hipertonia.

Com feto vivo e sinais evidentes de asfixia intrauterina diante de um colo desfavorável (colo grosso, fechado e posterior), a indicação é a interrupção imediata pela via mais rápida, que neste cenário é o parto operatório por via alta.

Por que acontece

A hemorragia na decídua basal disseca a placenta do miométrio. O sangue extravasado infiltra a musculatura uterina e libera tromboplastina tecidual, o que gera contrações de alta frequência e hipertonia miometrial sustentada.

Essa contração contínua comprime as artérias espiraladas, cortando o fluxo interviloso e gerando hipóxia fetal imediata.

Conduta

Interrupção imediata da gestação pela via mais rápida (cesariana de emergência, dado o colo fechado e desfavorável), associada a medidas de ressuscitação intrauterina (oxigenação materna, decúbito lateral esquerdo e hidratação venosa) e preparação para hemotransfusão maciça e atonia uterina pós-parto (útero de Couvelaire), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e Febrasgo.

Não se deve realizar tocólise (contraindicada formalmente na vigência de DPP e sofrimento fetal), não se deve aguardar corticoterapia quando há instabilidade materno-fetal, e não se deve perder tempo solicitando ultrassonografia, cujo diagnóstico no DPP é eminentemente clínico e a sensibilidade do exame para descolamento agudo é baixa (cerca de 25-50%).

Como isso cai nas provas

DPP se confunde rotineiramente com outros sangramentos da segunda metade da gestação:

• –Placenta prévia: sangramento indolor, de início insidioso, tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada; enquanto o DPP cursa com dor intensa, hipertonia e sofrimento fetal precoce.
• –Rotura de vasa prévia: sangramento logo após a amniorrexe com sofrimento fetal agudo catastrófico imediato, porém sem dor abdominal materna e sem alteração do tônus uterino.
• –Rotura uterina: palpação fácil de partes fetais fora do útero, elevação da apresentação e parada súbita das metrossístes com hipotonia, enquanto no DPP há hipertonia sustentada.