O que decide a resposta

O ponto central é reconhecer a relação direta entre o cálculo do GASA ≥ 1,1 g/dL (aumentado) e a presença de hipertensão portal. Dentre as alternativas, apenas o fígado esteatótico da gravidez (esteatose hepática aguda da gestação) causa disfunção hepática aguda com hipertensão portal sinusoidal, gerando gradiente elevado.

Raciocínio clínico

O Gradiente de Albumina Soro-Ascite é calculado pela fórmula: GASA = Albumina sérica − Albumina do líquido ascítico. Ele divide as ascites em dois grandes grupos fisiopatológicos:

• –GASA ≥ 1,1 g/dL (hipertensão portal presente): cirrose hepática, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari, metástases hepáticas maciças e insuficiência hepática aguda grave, como a esteatose hepática aguda da gestação.
• –GASA < 1,1 g/dL (hipertensão portal ausente): processos peritoneais primários, inflamatórios, neoplásicos ou de extravasamento direto, nos quais a barreira capilar está lesada ou há perda de linfa/bile.

No diferencial:

• –Ascite biliar decorre de fístula ou rotura da árvore biliar, caracterizando líquido peritoneal exsudativo com GASA < 1,1 g/dL e bilirrubina ascítica elevada.
• –Vazamento linfático pós-operatório (ascite quilosa cirúrgica) resulta de lesão de ductos linfáticos, cursando com triglicerídeos > 200 mg/dL e GASA < 1,1 g/dL.
• –Infarto intestinal gera transudação inflamatória rica em proteínas por sofrimento de alça e peritonite, resultando em GASA < 1,1 g/dL.

Por que acontece

A hipertensão portal eleva a pressão hidrostática nos capilares sinusoidais e esplâncnicos, forçando a saída de água para a cavidade peritoneal enquanto retém as moléculas de albumina no compartimento intravascular. Essa ultrafiltração mecânica dilui a albumina no líquido ascítico e amplia a diferença entre o soro e a ascite.

Conduta

Diante de ascite de início recente ou internação hospitalar, a paracentese diagnóstica imediata é mandatória antes de iniciar qualquer diurético, conforme a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2021) e a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).

O painel inicial do líquido ascítico deve conter contagem total e diferencial de leucócitos (com pesquisa de neutrófilos), dosagem de albumina e proteína total, além de citologia oncótica e culturas em frascos de hemocultura à beira do leito se houver suspeita infecciosa.

Não postergar a punção para aguardar ultrassonografia quando a ascite for clinicamente volumosa e de fácil acesso à punção na fossa ilíaca esquerda.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre causas de GASA elevado e GASA reduzido costuma se confundir nestes cenários:

• –Síndrome nefrótica: embora curse com anasarca e ascite volumosa por hipoalbuminemia, a fisiopatologia é a perda de pressão oncótica sem hipertensão portal, cursando com GASA < 1,1 g/dL e proteínas totais baixas (< 2,5 g/dL).
• –Insuficiência cardíaca congestiva: gera GASA elevado (≥ 1,1 g/dL) por hipertensão pós-sinusoidal retrógrada, mas se separa da cirrose pela proteína total no líquido ascítico, que costuma ser alta (≥ 2,5 g/dL).
• –Tuberculose peritoneal e carcinomatose: cursam com acometimento direto do peritônio, gerando GASA < 1,1 g/dL com proteína total elevada (≥ 2,5 g/dL) e predomínio linfocítico (na TB) ou citologia positiva.