Paciente do sexo masculino, 23 anos, apresenta quadro de cefaleia intensa, unilateral, temporal, que dura até 90 minutos se não tratada, acompanhada de lacrimejamento, rinorreia e edema palpebral, cerca de 6 vezes ao dia, sem sintomas de tronco cerebral, alterações visuais ou sensoriais. Comparece ao pronto-socorro novamente com a referida queixa, estando muito inquieta. Qual é a melhor conduta para o caso?
Analgésicos comuns e AINEs não atingem concentração plasmática rápida o suficiente para abortar a crise de cefaleia em salvas, além de apresentarem baixa eficácia no alívio desse tipo de dor.
Carbamazepina e fenitoína são anticonvulsivantes usados no tratamento da neuralgia do trigêmeo, que apresenta dor em choques rápidos, e não têm papel na crise aguda de cefaleia em salvas.
Oxigênio a 100% em alto fluxo (10 a 15 L/min sob máscara não reinalante) e sumatriptano parenteral formam o tratamento padrão-ouro para o alívio imediato da crise de cefaleia em salvas.
O valproato de sódio não é a droga de escolha para o tratamento agudo no pronto-socorro, e os corticosteroides, embora úteis como terapia de transição na prevenção de novos ciclos, não substituem o oxigênio e o triptano no alívio da crise instalada.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"Cefaleia intensa, unilateral, temporal, que dura até 90 minutos se não tratada, acompanhada de lacrimejamento, rinorreia e edema palpebral (...) muito inquieta." A associação de dor orbitotemporal excruciante, sintomas autonômicos cranianos ipsilaterais e agitação psicomotora fecha o diagnóstico de cefaleia em salvas (cluster headache). Na crise aguda, o tratamento de escolha imediato é a combinação de oxigênio a 100% em alto fluxo e triptano por via parenteral.
Raciocínio clínico
O quadro reúne os critérios diagnósticos estritos de uma cefaleia autonômica do trigêmeo: dor estritamente unilateral e muito intensa, crises com duração típica de 15 a 180 minutos e frequência de até 8 episódios por dia, com sinais autonômicos locais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia e ptose/edema palpebral).
A diferenciação clínica elimina outros tipos de cefaleia:
- –Enxaqueca: a dor é pulsátil, dura de 4 a 72 horas, piora com esforço físico e faz o indivíduo buscar repouso no escuro; na cefaleia em salvas, o paciente fica tipicamente inquieto, andando de um lado para o outro.
- –Neuralgia do trigêmeo: dor em choque/pontada de curtíssima duração (segundos a 2 minutos), desencadeada por estímulos táteis leves em pontos-gatilho na face, sem agitação ou padrão autonômico proeminente de longa duração.
- –Hemicrania paroxística: episódios mais curtos (2 a 30 minutos) e mais frequentes (> 5 por dia), com resposta absoluta e exclusiva à indometacina.
No pronto-socorro, analgésicos comuns por via oral não têm efeito pela intensidade e pelo tempo de início de ação lento frente à rapidez do pico da dor.
Por que acontece
A fisiopatologia envolve a ativação do eixo trigeminovascular combinada a uma disfunção primária no hipotálamo posterior (responsável pelo ritmo circadiano das crises). A ativação do reflexo autonômico parassimpático trigeminal deflagra a vasodilatação craniana e os sintomas ipsilaterais como lacrimejamento, rinorreia e congestão ocular.
Conduta
O tratamento da crise aguda, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society, consiste em oxigênio a 100% via máscara não reinalante em fluxo de 10 a 15 L/min por 15 a 20 minutos associado a sumatriptano 6 mg por via subcutânea (ou triptano nasal).
Evita-se o uso de analgésicos comuns, anti-inflamatórios e opioides na emergência, que não funcionam e aumentam o risco de cefaleia por uso excessivo de medicação.
Em paralelo ao alívio agudo, inicia-se a profilaxia de transição (ex.: corticoide oral ou bloqueio do nervo occipital maior) e a profilaxia de manutenção a longo prazo, sendo o verapamil a primeira escolha.
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca: paciente prefere o repouso absoluto no quarto escuro e silencioso (foto/fonofobia); na cefaleia em salvas, há agitação e inquietação motora marcantes durante o pico da dor.
- –Hemicrania paroxística: quadro com sinais autonômicos semelhantes, mas com crises mais curtas (2-30 minutos) e resposta terapêutica completa à indometacina.
- –Neuralgia do trigêmeo: dor lancinante em choque que dura segundos a minutos, sem sintomas autonômicos exuberantes, tratada de primeira linha com carbamazepina.
Para memorizar
- –Dor unilateral orbitotemporal severa + sinais autonômicos ipsilaterais + paciente inquieto = cefaleia em salvas
- –Abortivo de primeira linha na emergência: oxigênio a 100% (10-15 L/min) + sumatriptano SC (6 mg)
- –Analgésicos comuns e opioides são ineficazes na crise aguda
- –Prevenção de manutenção: verapamil
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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