O que decide a resposta

"Estava de pé por muito tempo durante uma apresentação do colégio, em ambiente descoberto, no verão, quando iniciou um quadro de vertigem, visão embaçada, sudorese, tendo apresentado queda da própria altura no solo."

A combinação de ortostase prolongada, calor e pródromos autonômicos exuberantes em paciente jovem, sem cardiopatia estrutural e com eletrocardiograma normal, fecha o diagnóstico de síncope vasovagal (reflexa). O manejo inicial baseia-se em orientações comportamentais, hidratação e manobras de contrapressão isométrica.

Raciocínio clínico

O caso traz uma síncope de baixo risco: jovem de 18 anos, história familiar negativa para morte súbita, ausência de palpitações ou dor torácica precedentes e pródromos clássicos (visão turva, sudorese e vertigem).

O eletrocardiograma afasta canalopatias e arritmias: o intervalo QTc de 450 ms é normal para mulheres (o limite superior da normalidade é 460 ms no sexo feminino e 450 ms no masculino).

O escore de estratificação de risco OESIL pontua 0 nesta paciente (idade > 65 anos = 0; síncope sem pródromos = 0; ECG alterado = 0; história de doença cardiovascular = 0). Pontuação 0 indica baixíssimo risco de mortalidade em 1 ano, dispensando internação ou exames invasivos de urgência.

Por que acontece

A estase venosa em membros inferiores induzida pela ortostase prolongada no calor reduz o retorno venoso e o enchimento ventricular. A hipercontratilidade compensatória sobre um ventrículo relativamente vazio estimula mecanorreceptores cardíacos (reflexo de Bezold-Jarisch), desencadeando hiperatividade parassimpática e inibição simpática transitórias, com consequente vasodilatação periférica, bradicardia e hipoperfusão cerebral.

Conduta

As medidas não farmacológicas são a base do tratamento, conforme a Diretriz de Síncope da SBC (2023) e da ESC (2018):

• –Explicar a natureza benigna do quadro e tranquilizar a paciente.
• –Aumentar a ingesta hídrica (2 a 3 L/dia) e de cloreto de sódio na dieta, se não houver contraindicação.
• –Ensinar manobras de contrapressão física (cruzamento de pernas com tensão muscular, compressão isométrica dos braços com pegada de mãos) assim que surgirem os sintomas prodrômicos, o que eleva a pressão arterial e pode abortar a perda da consciência.

Não há indicação de internação hospitalar, ecocardiograma de rotina, teste genético ou tratamento farmacológico de rotina neste cenário.

Como isso cai nas provas

• –Síncope reflexa (vasovagal) versus síncope cardiogênica: a síncope cardiogênica ocorre tipicamente durante o esforço físico ou em repouso deitado, sem pródromos (súbita), associada a ECG alterado ou história de cardiopatia prévia, exigindo investigação imediata.
• –Síncope vasovagal versus hipotensão ortostática clássica: a hipotensão ortostática decorre de falência autonômica primária/secundária ou depleção volêmica por fármacos, manifestando-se nos primeiros 3 minutos após assumir a postura ortostática, mais frequente em idosos e sem a hiperatividade vagal com pródromos floridos da síncope vasovagal.