O que decide a resposta

"Iniciou quadro de alteração do nível de consciência há 1 dia. Apresenta dificuldade de concentração, facilmente sendo distraído, com pensamento desorganizado, alternando entre estado de hiperalerta e sonolência."

O instrumento diagnóstico padrão-ouro à beira do leito é o *CAM (Confusion Assessment Method), que exige a presença obrigatória dos critérios 1 (início agudo e curso flutuante) e 2 (inatenção), associados a pelo menos um entre os critérios 3 (pensamento desorganizado) ou 4 (alteração do nível de consciência). Este paciente preenche todos os 4 critérios do CAM, além de somar múltiplos fatores predisponentes (idade ≥ 65 anos, demência prévia e déficit sensorial) e precipitantes (infecção aguda e internação hospitalar)

Raciocínio clínico

O diagnóstico de delirium é estritamente clínico. O quadro se caracteriza pela instalação rápida (horas a dias), flutuação ao longo do dia e prejuízo marcante da atenção.

No diagnóstico diferencial:

A demência isolada tem instalação insidiosa, progressão ao longo de meses a anos e atenção habitualmente preservada nas fases iniciais. Já o transtorno psiquiátrico primário (como psicose tardia ou episódio depressivo maior) não cursa com alteração aguda do nível de consciência nem com a flutuação cognitiva típica em 24 horas.

A identificação do delirium não encerra a investigação: ela obriga a busca ativa pelas causas desencadeantes subjacentes (infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, retenção urinária, constipação, dor ou fármacos de risco).

Por que acontece

O delirium resulta de uma quebra da homeostase cerebral em um encéfalo vulnerável, desencadeada pela liberação sistêmica de citocinas inflamatórias, estresse oxidativo e alteração na neurotransmissão central — marcada principalmente pelo hipocolinergismo e pela hiperatividade dopaminérgica.

Conduta

A abordagem terapêutica de primeira linha é não farmacológica, focada em reorientação ambiental frequente, garantia do uso de óculos e aparelhos auditivos, estímulo à presença de acompanhante familiar, mobilização precoce, higiene do sono e correção de gatilhos clínicos (tratar a infecção de base e manter hidratação).

A contenção química com antipsicóticos em dose baixa (como haloperidol 0,5 a 1 mg por via oral ou parenteral) fica estritamente reservada para situações de agitação psicomotora grave que ameace a integridade do paciente ou inviabilize o suporte de vida essencial.

Benzodiazepínicos e anti-histamínicos (como difenidramina) não devem ser prescritos para agitação no delirium geral, pois agravam o quadro pelo bloqueio colinérgico e efeito sedativo, sendo o uso de benzodiazepínicos restrito a cenários específicos, como abstinência alcoólica (delirium tremens) ou intoxicação por sedativos.

Como isso cai nas provas

• –Demência: o quadro é crônico e progressivo em meses ou anos, com nível de consciência preservado e atenção mantida até fases avançadas, enquanto o delirium instala-se em horas a dias com inatenção marcante e curso flutuante.
• –Depressão no idoso: a queixa cognitiva é acompanhada de humor deprimido e preservação da orientação temporal/espacial nos testes dirigidos, sem a flutuação aguda do nível de consciência do delirium.
• –Delirium hiperativo versus hipoativo: o tipo hiperativo cursa com agitação e alucinações, enquanto o hipoativo (mais prevalente e frequentemente subdiagnosticado) manifesta-se por sonolência, apatia e lentificação psicomotora.