O que decide a resposta

"Acorda bem, mas que, ao longo do dia, sente um cansaço progressivo, com ptose, alteração visual caracterizada como diplopia" somado ao alívio com "aplicação de bolsa de gelo durante a ptose". Esse relato de fatigabilidade muscular flutuante com teste do gelo positivo fecha o diagnóstico de Miastenia Gravis, cuja fisiopatologia envolve o bloqueio pós-sináptico da transmissão neuromuscular e a consequente falha na liberação de cálcio intracelular.

Raciocínio clínico

O quadro de fraqueza ocular flutuante (ptose e diplopia) que piora com o uso repetitivo ao longo do dia e melhora com repouso e frio (o teste da bolsa de gelo inibe temporariamente a ação da acetilcolinesterase tecidual) aponta diretamente para uma afecção pós-sináptica da junção neuromuscular.

No diagnóstico diferencial:

• –Síndrome de Lambert-Eaton: é um distúrbio pré-sináptico (anticorpos contra canais de cálcio voltagem-dependentes), frequentemente associado a carcinoma de pequenas células do pulmão; cursa com fraqueza proximal de membros que melhora com a contração sustentada (potenciação pós-tetânica), acometimento autonômico e hipo/arreflexia precoce.
• –Esclerose Múltipla: doença desmielinizante do sistema nervoso central que pode cursar com neurite óptica e fraqueza, mas não apresenta padrão clássico de fatigabilidade muscular de junção nem resposta ao teste da bolsa de gelo.
• –Síndrome de Guillain-Barré: polirradiculoneuropatia aguda, caracterizada por fraqueza flácida ascendente, arreflexia e dissociação proteinocitológica no liquor, sem flutuação diurna vinculada ao uso muscular.

Com o diagnóstico firmado de miastenia gravis, a alternativa correta precisa traduzir com precisão a fisiologia e a fisiopatologia da contração muscular: o bloqueio dos receptores nicotínicos pós-sinápticos impede a geração de potenciais de placa suficientes, reduzindo a despolarização dos túbulos T e a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático.

Por que acontece

Os autoanticorpos (geralmente anti-AChR) ligam-se aos receptores nicotínicos de acetilcolina na placa motora pós-sináptica, promovendo seu bloqueio, degradação mediada por complemento e simplificação das dobras juncionais.

Com menos receptores funcionais ativados pela acetilcolina, o potencial de placa terminal não atinge o limiar para deflagrar potenciais de ação musculares; sem despolarização do sistema de túbulos T, os receptores de rianodina do retículo sarcoplasmático não liberam cálcio no sarcoplasma, inviabilizando a interação actina-miosina.

Conduta

O manejo inicial sintomático consiste em piridostigmina oral (inibidor da acetilcolinesterase / anticolinesterásico), habitualmente iniciada na dose de 30 a 60 mg a cada 4 a 6 horas, com titulação conforme resposta clínica e tolerância a efeitos colinérgicos (diarreia, cólicas, sialorreia).

A terapia modificadora de doença envolve imunossupressão com prednisona oral (0,5 a 1 mg/kg/dia), associada ou não a agentes poupadores de corticoide (azatioprina ou micofenolato de mofetila) segundo o consenso internacional de miastenia gravis da Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).

Todo paciente com diagnóstico de miastenia gravis deve realizar tomografia de tórax com contraste para rastreio de timoma ou hiperplasia tímica. A timectomia está indicada na presença de timoma (independentemente da idade) e é recomendada na miastenia generalizada anti-AChR positiva em pacientes com idade entre 18 e 50 anos para melhora do controle da doença e redução de imunossupressores.

Em crises miastênicas (insuficiência respiratória ou disfagia grave), a conduta imediata é suporte ventilatório e imunoterapia rápida com imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) 2 g/kg fracionada em 2 a 5 dias ou plasmaférese (4 a 6 trocas em dias alternados), evitando fármacos que bloqueiam a junção neuromuscular (como aminoglicosídeos, betabloqueadores, quinolonas e relaxantes musculares).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton: diferencia-se da miastenia gravis pela localização do defeito (pré-sináptica), acometimento autonômico e melhora transitória da força muscular após esforço sustentado (facilitação), enquanto a miastenia piora com a repetição e compromete primariamente a musculatura oculobulbar.
• –Botulismo: também acomete a junção pré-sináptica (bloqueio da liberação de vesículas de acetilcolina pelas toxinas), mas manifesta-se de forma aguda, com paralisia descendente simétrica, midríase paralítica fixa e disautonomia proeminente após ingestão de alimento contaminado.