O que decide a resposta

"Ultrassom de carótidas, que mostrou placas ateroscleróticas com obstrução de fluxo sanguíneo menor do que 50%." A presença de aterosclerose subclínica reestratifica o paciente para alto risco cardiovascular, o que exige estatina de alta potência (como a atorvastatina 40 mg/dia). A mialgia típica por estatina é de predomínio proximal, simétrica/bilateral, de início precoce (frequentemente nas primeiras 4 semanas) e que desaparece após a suspensão da medicação.

Raciocínio clínico

O paciente era considerado de risco intermediário, mas a busca por aterosclerose subclínica com imagem de carótida identificou placas ateroscleróticas. Pela estratificação cardiovascular, a detecção de placa carotídea (mesmo < 50%) eleva a categoria diretamente para alto risco cardiovascular, cuja meta de LDL-c é < 70 mg/dL (com redução mínima de 50% em relação ao basal).

Para alcançar essa meta, está indicada estatina de alta potência. Dentre as opções:

• –Atorvastatina 40 mg a 80 mg e rosuvastatina 20 mg a 40 mg são as opções de alta potência.
• –Sinvastatina 20 mg ou 40 mg e rosuvastatina 5 mg são regimes de moderada potência, insuficientes como primeira escolha no alto risco sem contraindicações.

Quanto aos sintomas musculares associados a estatinas (SAMS): o padrão característico é de fraqueza ou dor muscular proximal e bilateral (cintura pélvica e escapular), com início em média nas primeiras semanas (até 4 semanas) e resolução completa dos sintomas após a descontinuação temporária do fármaco.

Por que acontece

A inibição da HMG-CoA redutase bloqueia a via do mevalonato e reduz a síntese de compostos intermediários, como a coenzima Q10 (ubiquinona), essencial para a cadeia de transporte de elétrons mitocondrial dos miócitos. O acometimento predomina em grandes grupos musculares proximais pela alta demanda oxidativa dessas fibras.

Conduta

Iniciar atorvastatina 40 mg/dia (ou rosuvastatina 20 mg/dia), por via oral, à noite ou pela manhã, visando LDL-c < 70 mg/dL, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 da SBC.

Em caso de queixa de mialgia, dosar a creatinoquinase (CK). Se a dor for tolerável e a CK estiver normal ou < 4× o limite superior da normalidade (LSN), suspende-se temporariamente até o alívio dos sintomas, reintroduzindo a mesma estatina em menor dose ou trocando por outra molécula (ex.: rosuvastatina ou pravastatina).

Não associar ezetimiba de rotina na largada antes de titular a estatina de alta potência até a dose máxima tolerada, a menos que a meta não seja atingida no controle em 6 a 12 semanas.

Como isso cai nas provas

Aterosclerose subclínica se confunde com doença cardiovascular manifesta:

• –Placa carotídea < 50% ou escore de cálcio > 100 define alto risco (meta LDL < 70 mg/dL).
• –Evento prévio (IAM, AVC, angina instável) ou estenose carotídea ≥ 50% define muito alto risco (meta LDL < 50 mg/dL).

Outra confusão frequente é o padrão da dor muscular:

• –Mialgia por estatina é proximal e bilateral (coxas, braços).
• –Neuropatia periférica é distal e simétrica (pés e mãos em bota e luva).