Paciente de 30 anos, sexo feminino, apresenta-se ao hospital com disúria, polaciúria e incontinência urinária há 4 dias, tendo feito uso de fosfomicina dose única no início do quadro, mas sem resposta clínica satisfatória. Procura o hospital apresentando quadro de febre de 38,5°C e dor lombar, além de vômitos e queda do estado geral. Exame físico demonstra sinal de Giordano positivo, além de paciente em regular estado geral, sem alteração de sinais vitais, lúcida e orientada em tempo e espaço. Realizada tomografia com contraste de abdome, com realce heterogêneo do parênquima renal, com áreas hipocaptantes do meio de contraste venoso, sem sinais de obstrução do trato urinário. Nega internações recentes e o uso de outros antibióticos, além do previamente prescrito. Assinale a alternativa adequada para manejo do quadro citado.
A paciente está lúcida, orientada e com sinais vitais normais, sem critérios clínicos de sepse que justifiquem expansão volêmica agressiva, meropenem ou aminas vasoativas.
O nefrograma estriado é a alteração tomográfica padrão da pielonefrite aguda não complicada e, isoladamente, não indica germe resistente nem requer espectro para Pseudomonas em infecção comunitária.
O achado de realce heterogêneo com estrias/áreas hipocaptantes define o nefrograma estriado, e a tomografia contrastada tem como papel principal a detecção de complicações (abscessos perirrenais, necrose papilar, obstrução).
A fosfomicina em dose única é restrita ao tratamento de cistite aguda não complicada, não atingindo níveis séricos e teciduais adequados no parênquima renal para tratar pielonefrite.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"Realce heterogêneo do parênquima renal, com áreas hipocaptantes do meio de contraste venoso, sem sinais de obstrução do trato urinário." Essa descrição tomográfica corresponde classicamente ao nefrograma estriado (ou nefrite intersticial bacteriana), que é a representação tomográfica típica da pielonefrite aguda, sendo a TC contrastada reservada para investigar refratariedade ou suspeita de complicações (como abscessos ou uropatia obstrutiva).
Raciocínio clínico
A paciente iniciou com sintomas de trato urinário baixo tratados inadequadamente com dose única de fosfomicina (que trata cistite, mas não atinge níveis teciduais adequados para infecção renal alta) e evoluiu com febre, vômitos e sinal de Giordano positivo, caracterizando pielonefrite aguda.
Como a paciente encontra-se lúcida, orientada e com sinais vitais estáveis (sem hipotensão, taquipneia ou sinais de disfunção orgânica), não há critérios para abertura de protocolo de sepse nem indicação de aminas vasoativas.
Trata-se de uma infecção comunitária em paciente jovem sem histórico de internação recente ou uso prolongado de antibióticos. O achado tomográfico de áreas hipocaptantes em cunha ou estriadas reflete o edema e a hipoperfusão inflamatória parenquimatosa esperados na pielonefrite, não justificando o escalonamento para antibióticos de amplo espectro hospitalar (como piperacilina-tazobactam ou meropenem).
Por que acontece
A invasão bacteriana ascendente no parênquima renal causa inflamação intersticial, edema local e vasoespasmo arteriolar reflexo. Na tomografia com contraste, essas áreas inflamadas apresentam perfusão lentificada e menor concentração de contraste nos túbulos coletores em relação ao tecido renal são, gerando o aspecto em estrias ou cunhas hipocaptantes (nefrograma estriado).
Conduta
Internação para suporte clínico (devido a vômitos incoercíveis e falha de tratamento prévio) e antibioticoterapia venosa empírica direcionada a enterobactérias comunitárias, como ceftriaxona 1 g IV a cada 24 h por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).
Coleta prévia de urocultura com antibiograma é obrigatória para descalonamento guiado.
Não se deve utilizar antibióticos com baixa penetração parenquimatosa renal (como fosfomicina em dose única ou nitrofurantoína) no tratamento de infecções do trato urinário alto, nem escalonar desnecessariamente para carbapenêmicos ou antipseudomônicos na ausência de fatores de risco para germes multirresistentes.
Como isso cai nas provas
- –Cistite vs Pielonefrite aguda: a cistite cursa apenas com sintomas irritativos baixos (disúria, polaciúria, urgência) sem febre ou dor lombar e aceita fosfomicina/nitrofurantoína; a presença de febre e Giordano positivo marca o acometimento do parênquima e exige drogas com boa penetração tecidual (ceftriaxona, ciprofloxacino).
- –Pielonefrite não complicada vs Pielonefrite com abscesso/obstrução: a primeira tem indicação puramente clínica de antibioticoterapia; a imagem contrastada é indicada se persistir febre após 48-72 h de antibioticoterapia adequada ou se houver suspeita de cálculo obstrutivo associado.
Para memorizar
- –Febre + dor lombar + Giordano positivo = pielonefrite aguda
- –Fosfomicina e nitrofurantoína NÃO tratam pielonefrite (baixa concentração no parênquima renal)
- –Pielonefrite comunitária sem sepse: ceftriaxona IV ou fluoroquinolonas
- –Nefrograma estriado na TC: achado inflamatório esperado da pielonefrite
- –TC com contraste na pielonefrite: reservada para refratariedade clínica (48-72 h) ou suspeita de complicação (abscesso, obstrução)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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