O que decide a resposta

"Uso de medicações prescritas por médico da unidade básica de saúde, como azitromicina e hidroxicloroquina" associado a "complexo QRS com intervalo QT corrigido de 540ms". A combinação dessas duas drogas bloqueia canais de potássio miocárdicos e prolonga a repolarização ventricular.

O valor de QTc = 540 ms ultrapassa com folga o limite de segurança de 500 ms, faixa de altíssimo risco para deflagração de taquicardia ventricular polimórfica (Torsades de Pointes) e degeneração para fibrilação ventricular.

Raciocínio clínico

A história traz uma paciente com quadro respiratório viral recente que utilizou uma associação farmacológica com efeito sinérgico pró-arrítmico. Tanto a azitromicina (macrolídeo) quanto a hidroxicloroquina retardam a repolarização ventricular, ampliando o intervalo QT.

No diagnóstico diferencial:

• –Tromboembolismo pulmonar (TEP): a covid-19 é um estado pró-trombótico, mas o eletrocardiograma afasta ativamente a sobrecarga de ventrículo direito ao destacar a "ausência de onda S em D1" (incompleto para o padrão S1Q3T3 de McGinn-White), apontando a alteração elétrica diretamente para o QTc alargado.
• –Anafilaxia: provocaria colapso hemodinâmico agudo nos primeiros minutos após a administração do fármaco, acompanhado de manifestações cutâneas (urticária, angioedema) ou estridor laríngeo, não relatados.
• –Intoxicação exógena com distúrbio hidroeletrolítico: não há histórico de perdas gastrintestinais vultosas, uso de diuréticos ou achados típicos de discalemia/dismagnesemia primárias; o mecanismo deflagrador é puramente a toxicidade medicamentosa sobre o sistema de condução.

Por que acontece

A hidroxicloroquina e a azitromicina bloqueiam a corrente retificadora rápida de potássio (canais IKr codificados pelo gene hERG), retardando a fase 3 do potencial de ação miocárdico.

Esse atraso na repolarização permite a ocorrência de pós-despolarizações precoces que, ao atingirem o limiar elétrico durante a fase vulnerável da onda T (fenômeno R sobre T), deflagram Torsades de Pointes, que degenera em fibrilação ventricular e PCR.

Conduta

Na vigência de parada cardiorrespiratória em ritmo chocável decorrente de Torsades de Pointes, a conduta imediata é a desfibrilação elétrica não sincronizada com energia máxima (200 J em desfibrilador bifásico), associada a manobras de RCP de alta qualidade, conforme as diretrizes de PCR da AHA 2025.

Após o retorno da circulação espontânea (RCE) ou se houver episódios recorrentes com pulso:

• –Administrar sulfato de magnésio 2 g IV em bolus lento (diluído em 10-20 mL de SG 5% ou SF 0,9%), mesmo na presença de magnésio sérico basal normal.
• –Suspender imediatamente todas as drogas que prolongam o intervalo QT.
• –Otimizar eletrólitos séricos, mantendo potássio entre 4,5 e 5,0 mEq/L e magnésio ≥ 2,0 mg/dL.
• –Se houver bradicardia deflagrando a arritmia, indicar marcapasso transvenoso provisório ou infusão de isoproterenol para acelerar a frequência cardíaca (overdrive pacing) e encurtar o QT.

Antiarrítmicos das classes IA e III (como amiodarona, procainamida e sotalol) são contraindicados porque prolongam ainda mais o intervalo QT e agravam a instabilidade elétrica.

Como isso cai nas provas

• –Tromboembolismo pulmonar: costuma ser associado a infecções virais trombogênicas (covid-19, influenza) com taquicardia sinusal e inversão de T em V1-V4 ou padrão S1Q3T3; aqui o enunciado exclui ativamente o padrão ao citar "ausência de onda S em D1" e fornece o dado objetivo do QTc de 540 ms.
• –Infarto agudo do miocárdio: apresenta supradesnivelamento ou infradesnivelamento de ST em derivações contíguas e dor anginosa típica prévia, sem a relação direta com a polifarmácia prolongadora do QT.