Paciente, sexo feminino, 72 anos, em seguimento com médico generalista devido a "coração inchado". Passa em consulta ambulatorial devido a dispneia aos moderados esforços, associado a edema em membros inferiores. Ecocardiograma anterior evidenciando FEVE = 30%, hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo e insuficiência mitral discreta. Sinais vitais: PA = 150 x 80; FC = 80; satO₂ = 97%. Exame físico: BEG, corada, hidratada, anictérica, eupneica ACV: RCR, em 2T, BNF, sopro sistólico +/6+ em foco mitral AR: mv + bilateral, sem RA MMII: edema +/4+, panturrilhas livres, TEC < 3 seg. Laboratório: creat = 0,9; NA = 138; K = 4,0; HBA1C = 5,0 (VR < 5,7); glicemia jejum = 98 (VR < 100). Medicamentos em uso: atenolol 25 mg 12/12h, enalapril 10 mg 12/12h, espironolactona 25 mg cedo, furosemida 40 mg cedo. Qual é a melhor conduta?
O atenolol não reduz mortalidade na ICFEr e deve ser trocado por carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol; além disso, a conduta não inclui o quarto pilar (iSGLT2).
Embora acerte ao introduzir a dapagliflozina e aumentar o enalapril, mantém o atenolol, que não é um betabloqueador com benefício de sobrevida demonstrado na ICFEr.
Troca o atenolol corretamente, mas adiciona anlodipino em vez de titular as medicações modificadoras de prognóstico (aumento do IECA e início de iSGLT2).
Substitui o atenolol por um betabloqueador de benefício comprovado (carvedilol), titula o IECA para dose-alvo e inicia o quarto pilar com a dapagliflozina, mantendo o bloqueador mineralocorticoide e o diurético de alça.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"FEVE = 30%" associada ao uso de "atenolol 25 mg 12/12h, enalapril 10 mg 12/12h, espironolactona 25 mg cedo". A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e está em uso de um betabloqueador sem benefício comprovado em sobrevida (atenolol), em dose subótima de enalapril (a dose-alvo é 20 mg 12/12h) e sem o quarto pilar terapêutico (iSGLT2).
Raciocínio clínico
A abordagem da ICFEr sintomática baseia-se no bloqueio neuro-humoral com a terapia quádrupla: betabloqueador com benefício de mortalidade, inibidor do SRAA (preferencialmente sacubitril-valsartana ou IECA/BRA), antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2.
O atenolol não reduz mortalidade na ICFEr; os únicos betabloqueadores recomendados com redução de desfechos duros são carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol. Portanto, a troca do atenolol por um betabloqueador aprovado é mandatória.
Além disso, com PA de 150 × 80 mmHg, creatinina 0,9 mg/dL e potássio 4,0 mEq/L, há margem hemodinâmica e laboratorial para otimizar o enalapril rumo à dose-alvo e introduzir a dapagliflozina 10 mg/dia, cujo benefício em ICFEr independe de a paciente ter diabetes mellitus.
Por que acontece
O atenolol não tem o perfil farmacológico de vasodilatação e bloqueio alfa-1 (característico do carvedilol) ou a seletividade e evidência em grandes ensaios clínicos demonstradas pelo metoprolol e bisoprolol na reversão do remodelamento cardíaco.
A dapagliflozina promove melhora da bioenergética miocárdica, redução da pré e pós-carga e proteção renal na ICFEr, reduzindo hospitalizações e morte cardiovascular mesmo em indivíduos euglicêmicos.
Conduta
Ajuste para a terapia quádrupla otimizada, conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023): trocar atenolol por carvedilol (iniciando em 3,125 mg 12/12h e titulando quinzenalmente até 25-50 mg 12/12h), titular o enalapril para 20 mg 12/12h, introduzir dapagliflozina 10 mg/dia em dose fixa e manter espironolactona 25 mg/dia e furosemida conforme a volemia.
Não introduzir bloqueadores dos canais de cálcio como anlodipino como primeira escolha para controle pressórico sem antes atingir as doses-alvo dos fármacos modificadores de sobrevida da IC.
Como isso cai nas provas
- –Betabloqueador na ICFEr vs. na hipertensão: na hipertensão qualquer betabloqueador pode reduzir PA, mas na ICFEr apenas carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol reduzem mortalidade. O uso de atenolol ou propranolol em paciente com FEVE reduzida é o erro clássico a ser corrigido.
- –Inibidor de SGLT2 em paciente não diabético: a glicemia normal ou HbA1c normal costuma ser descrita para confundir o candidato, mas a indicação do iSGLT2 na ICFEr é cardiovascular e independe de diabetes.
Para memorizar
- –ICFEr exige 4 pilares: Betabloqueador correto + IECA/BRA/ARNI + Espironolactona + iSGLT2
- –Betabloqueadores com impacto em mortalidade na ICFEr: Carvedilol, Succinato de Metoprolol e Bisoprolol
- –Atenolol e propranolol NÃO reduzem mortalidade na ICFEr
- –Titular IECA/BRA/betabloqueador até a dose-alvo tolerada antes de adicionar anti-hipertensivos sem impacto em sobrevida
- –iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) tem indicação na ICFEr mesmo com glicemia e HbA1c normais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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