O que decide a resposta

A perda de sensibilidade em área hipocrômica — "mancha branca na pele" com ausência de sensibilidade "tática, térmica ou dolorosa", "queda dos pelos e diminuição da sudorese" — define hanseníase.

A regra operacional do Ministério da Saúde e da OMS para o tratamento divide os pacientes em: paucibacilares (PB), quando apresentam até 5 lesões de pele e baciloscopia negativa (se disponível); e multibacilares (MB), quando apresentam ≥ 6 lesões de pele ou baciloscopia de raspado intradérmico positiva em qualquer número de lesões.

Raciocínio clínico

A alteração neurológica periférica em cima de uma lesão de pele é o marco da hanseníase. A perda da sensibilidade térmica antecede a dolorosa, que por sua vez antecede a tátil, acompanhando-se de disfunção autonômica (anidrose) e trófica (alopecia local).

No diagnóstico diferencial de manchas hipocrômicas:

• –Pitiríase versicolor e outras micoses superficiais descamam (sinal de Zileri), mas mantêm a sensibilidade rigorosamente intacta.
• –Vitiligo gera acromia completa (branco-marfim ou giz), sem alteração de sensibilidade, de fâneros ou de sudorese.

Diante do diagnóstico de hanseníase, a classificação é puramente operacional para definir o tempo de poliquimioterapia (PQT): até 5 lesões = paucibacilar; 6 ou mais lesões (ou qualquer baciloscopia positiva) = multibacilar.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae apresenta tropismo primário pelas células de Schwann dos nervos periféricos e pelos macrófagos cutâneos.

A invasão bacteriana associada à resposta imune local desmieliniza e destrói os filetes nervosos da derme, abolindo primeiro as fibras autonômicas e amielínicas finas (sudorese e temperatura) e, progressivamente, as fibras mielinizadas (tato).

Conduta

O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde (Diretrizes para Vigilância, Atenção e Eliminação da Hanseníase) é a Poliquimioterapia (PQT) com a combinação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina para todas as formas clínicas.

O esquema paucibacilar (PB) dura 6 doses supervisionadas (em até 9 meses) e o multibacilar (MB) dura 12 doses supervisionadas (em até 18 meses).

A gestação e o aleitamento materno não contraindicam o tratamento; a PQT deve ser iniciada e mantida normalmente.

A abordagem dos contatos domiciliares exige exame dermatoneurológico minucioso. Para os contatos assintomáticos, a vacina BCG é indicada com base no histórico vacinal prévio: sem cicatriz recebe 1 dose; com 1 cicatriz recebe 1 dose; com 2 cicatrizes não recebe nenhuma dose adicional.

Como isso cai nas provas

• –Vitiligo e micoses cutâneas: a diferenciação é feita pela pesquisa de sensibilidade térmica e dolorosa, que só está abolida na hanseníase.
• –Vacinação de contatos com BCG: a regra exige checar as marcas prévias; quem já possui duas cicatrizes comprovadas não recebe dose de reforço.
• –Manejo na gestação: a poliquimioterapia padrão é segura na gravidez e lactação, e suspendê-la por esse motivo é uma incorreção frequente em enunciados.