Adolescente comparece ao pronto-socorro ginecológico, no domingo pela manhã, 30 horas após ter sido vítima de violência sexual, com consumação da relação sem uso de preservativo. Nesse caso, a conduta a ser tomada é
A dose padrão de levonorgestrel em dose única é de 1,5 mg (a dose de 0,75 mg precisaria de uma segunda tomada após 12 horas), além de a profilaxia não poder se limitar apenas a sífilis e HIV, necessitando de cobertura contra gonorreia, clamídia e hepatite B.
As profilaxias pós-exposição devem ser administradas imediatamente de maneira empírica; aguardar o resultado de sorologias ultrapassa o tempo hábil para evitar as infecções.
O atendimento não deve condicionar a administração dos medicamentos à coleta prévia de conteúdo vaginal ou espera de exames; as profilaxias são urgentes e de início imediato.
Contempla a dose recomendada do levonorgestrel (1,5 mg dose única) e indica o início imediato de todas as profilaxias para IST bacterianas e virais recomendadas na janela de 30 horas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Violência Sexual
O que decide a resposta
"30 horas após ter sido vítima de violência sexual, com consumação da relação sem uso de preservativo." O atendimento ocorre dentro da janela de ≤ 72 horas, momento em que todas as profilaxias pós-exposição (HIV, infecções bacterianas, hepatite B e gravidez) devem ser administradas imediatamente de forma empírica, com levonorgestrel 1,5 mg em dose única.
Raciocínio clínico
O atendimento à vítima de violência sexual baseia-se em intervenções tempo-dependentes que não devem aguardar resultados laboratoriais para serem iniciadas:
A anticoncepção de emergência tem eficácia máxima quando usada nas primeiras 72 horas (embora possa ser feita em até 120 horas), sendo o esquema preferencial o levonorgestrel 1,5 mg por via oral em dose única.
A profilaxia contra infecções sexualmente transmissíveis (IST) deve cobrir agentes virais e não virais:
- –HIV: indicação formal até 72 horas da exposição (após esse prazo, a profilaxia perde eficácia).
- –Hepatite B: vacina e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHB) para pacientes não imunizados ou com sorologia desconhecida.
- –Sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase: profilaxia medicamentosa empírica na primeira consulta.
Esperar resultados de sorologias ou de bacterioscopia/cultura vaginal para prescrever profilaxias atrasa o início e compromete a prevenção.
Por que acontece
O levonorgestrel atua primariamente inibindo ou retardando o pico de LH e a ovulação. Já a profilaxia pós-exposição das IST atua erradicando patógenos inoculados na mucosa antes que haja multiplicação celular e disseminação sistêmica definitiva.
Conduta
Prescrever imediatamente, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde:
- –Anticoncepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg, via oral, dose única.
- –Profilaxia de IST não virais: ceftriaxona 500 mg IM (gonorreia) + azitromicina 1 g VO (clamídia) + penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM (sífilis) + metronidazol 2 g VO (tricomoníase).
- –Profilaxia pós-exposição ao HIV: esquema com TDF + 3TC + DTG por 28 dias, iniciado nas primeiras 72 horas.
- –Hepatite B: vacina (D0, 1 mês e 6 meses) + IGHB 0,06 mL/kg IM em sítios diferentes, caso a vítima seja suscetível ou tenha esquema vacinal incompleto/desconhecido.
Não condicionar o atendimento ou a medicação à realização de boletim de ocorrência, exame de corpo de delito ou saída prévia de exames de sangue.
Como isso cai nas provas
- –Doença Inflamatória Pélvica: na DIP há infecção ativa estabelecida (febre, dor pélvica, dor à mobilização de colo uterino), cujo manejo envolve tratamento em regime ambulatorial ou hospitalar (critérios de Monif); na violência sexual, o manejo é puramente profilático e focado no relógio (janela de 72 horas).
- –Esquema de levonorgestrel: as bancas contrapõem a dose fracionada de 0,75 mg a cada 12 horas com a dose única de 1,5 mg — a dose única é a opção padrão para garantir adesão.
Para memorizar
- –Janela crítica: até 72 horas para profilaxia de HIV, hepatite B e anticoncepção ótima
- –Levonorgestrel: 1,5 mg dose única oral
- –Cobertura não viral empírica: ceftriaxona + azitromicina + penicilina benzatina + metronidazol
- –PEP HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir por 28 dias
- –Início imediato: nunca esperar resultado sorológico ou laudo pericial para medicar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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