O que decide a resposta

"A ausência de reflexo bulbo cavernoso indicaria choque medular." A perda temporária de toda a atividade reflexa e motora abaixo do nível da lesão medular define o choque medular, e a ausência do reflexo bulbocavernoso (S2-S4) é o marcador clínico que confirma esse estado de arreflexia.

Raciocínio clínico

Vítima de trauma com hipotensão e bradicardia relativa (ou ausência de taquicardia compensatória) levanta de imediato a suspeita de lesão medular alta com comprometimento autonômico. Diante desse cenário, é fundamental separar duas entidades que frequentemente coexistem, mas são distintas: o choque neurogênico e o choque medular.

O choque neurogênico é um distúrbio hemodinâmico por perda do tônus simpático (vasodilatação periférica e perda do estímulo inotrópico/cronotrópico).

O choque medular é um fenômeno neurológico caracterizado por flacidez, perda de sensibilidade e arreflexia total abaixo do nível da lesão. A integridade do reflexo bulbocavernoso é testada comprimindo a glande ou tracionando a sonda vesical enquanto se palpa a contração do esfíncter anal: se o reflexo estiver ausente, o paciente está em choque medular; seu retorno marca o fim dessa fase.

Por que acontece

A transecção ou concussão medular aguda interrompe subitamente os impulsos facilitatórios descendentes dos tratos reticuloespinhais e corticoespinhais sobre os neurônios motores e interneurônios da medula. Essa perda súbita de estimulação supraespinhal hiperpolariza os neurônios locais, gerando paralisia flácida e arreflexia completa temporária.

Conduta

No paciente com trauma raquimedular e choque neurogênico, a ressuscitação volêmica guiada deve ser associada precocemente a vasopressores com ação alfa e beta-adrenérgica, como a noradrenalina (ou dopamina), visando manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 85-90 mmHg por 5 a 7 dias, conforme as diretrizes da AANS/CNS e do ATLS 10ª edição, para garantir a perfusão da medula espinhal lesada.

A hipotensão permissiva é contraindicada na presença de lesão medular ou encefálica, pois a hipoperfusão agrava a isquemia secundária do tecido nervoso.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os componentes do trauma medular e outros tipos de choque aparece em três comparações diretas:

• –Choque neurogênico contra choque hipovolêmico: o neurogênico cursa com bradicardia (ou FC normal), pele quente e pulsos amplos (pela perda simpática), enquanto o hipovolêmico cursa com taquicardia compensatória, extremidades frias e enchimento capilar lentificado.
• –Choque neurogênico contra choque medular: o neurogênico é um problema hemodinâmico (vasoplegia e perda cronotrópica por lesão simpática de T1-L2); o choque medular é um estado neurológico funcional (arreflexia e paralisia flácida evidenciadas pela ausência do reflexo bulbocavernoso).
• –Síndrome medular anterior contra síndrome de Brown-Séquard: a anterior preserva apenas propriocepção e vibração (coluna posterior íntegra), enquanto a hemissecção (Brown-Séquard) dá perda motora e proprioceptiva ipsilateral com perda de dor e temperatura contralateral.