O que decide a resposta

"Recomenda-se que o intervalo entre o trauma e o início do ácido tranexâmico seja de até" 3 horas. O limiar de tempo é categórico: administrado após 180 minutos do trauma, o antifibrinolítico perde o benefício de sobrevida e eleva a mortalidade por sangramento e trombose.

Raciocínio clínico

A recomendação do ácido tranexâmico no trauma baseia-se nos achados do ensaio clínico CRASH-2 e foi incorporada pelas diretrizes internacionais, inclusive no ATLS.

O maior ganho de sobrevida ocorre quando o fármaco é administrado na primeira hora, mantendo redução de mortalidade até o limite de 3 horas. Passado esse período, a resposta inflamatória e a coagulopatia mudam de perfil, tornando o uso tardio prejudicial.

Portanto, em qualquer cenário de choque hemorrágico ou risco iminente de hemorragia grave, o relógio do evento define a indicação: se o tempo de trauma for comprovadamente superior a 3 horas, a droga não deve ser iniciada.

Por que acontece

O trauma grave cursa com hiperfibrinólise precoce. O ácido tranexâmico bloqueia reversivelmente os sítios de ligação de lisina no plasminogênio, impedindo sua clivagem em plasmina e estabilizando a fibrina. Após 3 horas, o endotélio esgota o padrão hiperfibrinolítico e assume perfil pró-trombótico com consumo de fatores, de modo que a inibição tardia da fibrinólise agrava a disfunção microvascular.

Conduta

Prescrever ácido tranexâmico 1 g IV em 10 minutos (dose de ataque diluída), o mais precocemente possível e sempre dentro de ≤ 3 horas do evento, seguido por 1 g IV infundido em 8 horas, conforme o ATLS 11ª edição (2025).

Não administrar a dose de ataque em bolus rápido intravenoso direto, pelo risco de causar hipotensão arterial grave, e nunca prescrever o fármaco se o trauma ocorreu há mais de 3 horas.

Como isso cai nas provas

A armadilha mais frequente sobre o tema é a confusão entre o tempo limite para início e o tempo de infusão da segunda dose:

• –Limite para iniciar a droga: até 3 horas da ocorrência do trauma.
• –Tempo de infusão da manutenção: correr 1 g em 8 horas contínuas.

Outra confusão comum é entre adjuvantes hemostáticos e reposição volêmica com hemoderivados:

• –Ácido tranexâmico: entra precocemente na suspeita de sangramento grave, independentemente do início formal do protocolo de transfusão maciça.
• –Transfusão maciça balanceada: protocolo acionado por escores de gravidade (como ABC score), priorizando a proporção 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas (ou sangue total).