O que decide a resposta

"Considerando os Guidelines de Tokyo (2018), dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, não é um critério diagnóstico para colecistite aguda". Os critérios diagnósticos de Tokyo (TG18) dividem-se em sinais inflamatórios locais (Murphy, dor/massa no hipocôndrio direito), sinais inflamatórios sistêmicos (febre, leucocitose, PCR elevada) e achados de imagem. A icterícia não faz parte dos critérios de colecistite aguda e aponta para acometimento da via biliar principal.

Raciocínio clínico

Para fechar colecistite aguda segundo as Diretrizes de Tokyo (TG18), combinamos três pilares:

• –Critério A (inflamação local): sinal de Murphy positivo ou dor/massa/sensibilidade no quadrante superior direito.
• –Critério B (inflamação sistêmica): febre, leucocitose ou elevação de PCR.
• –Critério C (imagem): achados ultrassonográficos característicos (cálculo impactado, espessamento da parede vesicular ≥ 4 mm, líquido pericolecístico, sinal de Murphy ultrassonográfico).

A presença de um item de A + um item de B estabelece a suspeita diagnóstica. A confirmação definitiva exige a adição do critério C (imagem).

No diagnóstico diferencial da dor biliar com icterícia:

• –Colangite aguda: cursa com a tríade de Charcot (dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios) ou pêntade de Reynolds (quando associada a choque e alteração do nível de consciência). Na colangite, a icterícia e a dilatação/obstrução da via biliar são elementos centrais.
• –Coledocolitíase: costuma produzir icterícia flutuante e dilatação de colédoco, sem febre nem sinais inflamatórios de parede vesicular, a menos que haja complicação.
• –Síndrome de Mirizzi: cálculo volumoso impactado no infundíbulo ou ducto cístico comprime o ducto hepático comum extrinsecamente, podendo gerar icterícia na vigência de colecistite.

Por que acontece

A colecistite aguda resulta da obstrução do ducto cístico por um cálculo, gerando estase, distensão, proliferação bacteriana e inflamação restrita à vesícula biliar.

Como o colédoco permanece pérvio, o fluxo de bile para o duodeno é mantido, de modo que a icterícia não integra a fisiopatologia básica da colecistite não complicada — quando surge (geralmente leve), decorre de compressão extrínseca ou edema adjacente.

Conduta

A conduta de escolha para colecistite aguda conforme o Tokyo Guidelines (TG18) é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada dentro de 72 horas do início dos sintomas (podendo ser estendida até 7 a 10 dias).

Iniciar antibioticoterapia parenteral (como ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24h associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8h, ou ampicilina/sulbactam 1,5 g a 3 g IV a cada 6h), associada à hidratação venosa e analgesia.

Em pacientes criticamente enfermos ou sem condições clínicas para procedimento cirúrgico (risco cirúrgico proibitivo), a colecistostomia percutânea constitui a opção de descompressão temporária.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as doenças litiásicas da via biliar é frequente:

• –Cólica biliar: dor autolimitada (< 6 horas), que cede com antiespasmódico/analgésico, sem febre, sem leucocitose e sem espessamento de parede da vesícula.
• –Colecistite aguda: dor persistente (> 6 horas), sinal de Murphy positivo, febre, elevação de PCR/leucócitos e espessamento da parede vesicular na ultrassonografia.
• –Colangite aguda: dor no hipocôndrio direito com icterícia evidente e febre com calafrios (tríade de Charcot); nos critérios de Tokyo para colangite, a icterícia e a colestase/dilatação ductal são obrigatórias.