Homem de 60 anos, vítima de agressão por arma branca, dá entrada no setor de emergência. O exame físico mostra uma ferida cortante de 3cm na altura do mamilo esquerdo. O paciente apresenta-se desorientado, com PA = 60 x 45mmHg. Na ausculta, nota-se murmúrio vesicular normal bilateralmente e abafamento das bulhas cardíacas. Nota-se, também, a presença de turgência jugular. O diagnóstico mais provável, nesse caso, é de
A rotura esofágica traumática manifesta-se com enfisema subcutâneo, pneumomediastino, derrame pleural e mediastinite, sem produzir a tríade de restrição cardíaca aguda vista aqui.
O aneurisma traumático (habitualmente de aorta) é evento vascular tardio ou subagudo decorrente de desaceleração em trauma fechado, e não a causa de colapso hemodinâmico imediato com estase jugular pós-arma branca.
A presença da tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) associada à ausculta pulmonar preservada após ferimento em área precordial confirma o tamponamento cardíaco.
O pneumotórax hipertensivo também causa choque e turgência jugular, mas exigiria abolição unilateral do murmúrio vesicular e hipertimpanismo, ausentes neste paciente.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Tamponamento Cardíaco e Trauma Cardíaco
O que decide a resposta
"PA = 60 x 45mmHg", "abafamento das bulhas cardíacas", "turgência jugular" e "murmúrio vesicular normal bilateralmente" em paciente com ferimento por arma branca no mamilo esquerdo. A reunião de hipotensão, bulhas hipofonéticas e estase jugular compõe a tríade de Beck, que fecha o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Raciocínio clínico
O trauma penetrante ocorreu na topografia da caixa cardíaca (área de Ziedler, delimitada superiormente pela clavícula/fúrcula, inferiormente pelo rebordo costal/apêndice xifoide e lateralmente pelas linhas hemiclaviculares).
No diferencial do choque obstrutivo no trauma torácico, a principal hipótese concorrente seria o pneumotórax hipertensivo, que também cursa com hipotensão e turgência jugular. O achado de murmúrio vesicular simétrico e preservado bilateralmente afasta pneumotórax e direciona a investigação diretamente para a restrição ao enchimento cardíaco por líquido no pericárdio.
Rotura esofágica e aneurisma traumático não provocam esse conjunto semiológico agudo com restrição miocárdica e turgência jugular imediata no trauma penetrante.
Por que acontece
O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa e pouco complacente a aumentos agudos de volume; a entrada de apenas 100 a 200 mL de sangue eleva drasticamente a pressão intrapericárdica.
Essa pressão comprime as câmaras direitas, restringe o retorno venoso (gerando a turgência jugular) e colapsa o enchimento ventricular diastólico, despencando o débito cardíaco e a pressão arterial, enquanto a camada líquida interposta abafa o som das bulhas.
Conduta
A confirmação rápida à beira do leito é feita com o E-FAST (janela subxifoide ou paraesternal), que demonstra a lâmina anecoica no espaço pericárdico.
A conduta definitiva para o tamponamento por trauma penetrante é a toracotomia ou esternotomia com pericardiotomia e reparo da lesão miocárdica em centro cirúrgico, conforme o ATLS 11ª edição (2025).
A pericardiocentese (com ou sem punção guiada por ultrassom) serve exclusivamente como medida temporária de alívio hemodinâmico se a sala cirúrgica não estiver imediatamente disponível, não sendo o tratamento definitivo porque o sangue coagulado no pericárdio frequentemente obstrui a agulha/cateter.
Como isso cai nas provas
Pneumotórax hipertensivo: ambos cursam com hipotensão e turgência jugular, mas o pneumotórax cursa com murmúrio vesicular abolido unilateralmente e hipertimpanismo à percussão, enquanto o tamponamento mantém o murmúrio preservado bilateralmente e abafa as bulhas.
Hemotórax maciço: também decorre de lesão penetrante e cursa com hipotensão grave e murmúrio abolido, mas a percussão é maciça e as veias jugulares costumam estar colabadas (choque hipovolêmico), exceto se associado a mecanismo obstrutivo concomitante.
Para memorizar
- –Ferimento penetrante em área de Ziedler + instabilidade = pensar em lesão cardíaca/tamponamento
- –Tríade de Beck = hipotensão + estase jugular + abafamento de bulhas
- –Murmúrio vesicular normal diferencia tamponamento de pneumotórax hipertensivo
- –Diagnóstico rápido: janela subxifoide do FAST
- –Tratamento definitivo: toracotomia/esternotomia para descompressão e cardiorrafia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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