O que decide a resposta

"Onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3." A descrição literal define o clássico padrão S1-Q3-T3 (sinal de McGinn-White). Esse achado reflete sobrecarga ventricular direita aguda por aumento abrupto da pós-carga pulmonar. Ele é pouco sensível, estando presente em apenas 10 a 15% dos casos de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta fatores de risco clássicos (neoplasia ativa e quimioterapia) com início súbito de dispneia, taquipneia, taquicardia e hipoxemia leve. O quadro clínico e gasométrico é altamente suspeito para TEP agudo.

No eletrocardiograma, a alteração mais comum no TEP é a taquicardia sinusal. O padrão S1-Q3-T3, embora clássico nos livros e muito cobrado em provas, tem baixa sensibilidade (ocorre em minoria dos casos) e baixa especificidade isolada, servindo como sinal indireto de cor pulmonale agudo.

As outras alternativas trazem erros conceituais graves: misturam achados radiológicos (Westermark) ou ecocardiográficos (sinal de McConnell) como se fossem eletrocardiográficos, ou superestimam a frequência do S1-Q3-T3 chamando-o erroneamente de patognomônico.

Por que acontece

A oclusão tromboembólica súbita do leito vascular pulmonar eleva bruscamente a resistência vascular pulmonar e a pressão no ventrículo direito. Isso provoca dilatação aguda do VD e desvio do eixo elétrico para a direita e para trás, gerando a onda S profunda em D1, onda Q em D3 e inversão da onda T em D3.

Conduta

A conduta imediata diante da suspeita clínica moderada a alta em paciente hemodinamicamente estável (normotenso, PA 100/60 mmHg) é iniciar anticoagulação plena enquanto se realiza a confirmação diagnóstica por angiotomografia de artérias pulmonares.

Segundo a diretriz conjunta AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda, os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs, como apixabana ou rivaroxabana) são a escolha de primeira linha (Classe 1). Caso seja necessária via parenteral inicial, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é preferida à heparina não fracionada (HNF).

Trombólise sistêmica não está indicada neste momento (Classe 3: Harm para pacientes sem choque ou falência cardiopulmonar), pois aumenta o risco de sangramento grave sem benefício demonstrado em pacientes estáveis.

Como isso cai nas provas

O TEP costuma cair na forma de caso clínico com identificação de alterações propedêuticas (ECG, radiografia e ecocardiograma) ou estratificação de conduta. O examinador frequentemente tenta confundir os sinais de imagem e métodos:

• –Sinal de McConnell: é achado ecocardiográfico (hipocinesia da parede livre do VD com preservação do ápice), e não eletrocardiográfico.
• –Sinal de Westermark: é alteração na radiografia de tórax (oligoemia focal distal ao trombo), e não no ECG.
• –Hipertensão Pulmonar Crônica: cursa com sinais de hipertrofia ventricular direita estabelecida no ECG (onda R alta em V1, sobrecarga atrial direita crônica), diferindo da sobrecarga aguda do TEP.