O que decide a resposta

"Depressão do segmento ST em derivações precordiais e dosagem de troponina convencional na admissão com resultado de 0,8 ng/mL (...) 3 horas após apresenta valor de 1,5 ng/mL."

O eletrocardiograma sem supra descarta a via de reperfusão imediata, e a cinética de troponina fecha o diagnóstico: a variação relativa foi de `(1,5 - 0,8) / 0,8 = 87,5%`, ultrapassando com folga o limiar clássico de variação dinâmica > 20% para confirmar lesão miocárdica aguda em troponina convencional já elevada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem alta probabilidade pré-teste: dor típica em esforço associada a múltiplos fatores de risco cardiovascular (tabagismo, HAS, dislipidemia).

Diante de um quadro de dor torácica aguda, o primeiro passo é o ECG: a ausência de supradesnivelamento do segmento ST (há infradesnivelamento) afasta o IAM com supra e enquadra o quadro no espectro da síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST).

O segundo passo é diferenciar angina instável de infarto agudo do miocárdio sem supra (IAMSSST). A angina instável cursa com biomarcadores estritamente normais. Como a troponina está acima do percentil 99 (0,8 e 1,5 contra limite de 0,04 ng/mL) associada a uma ascensão dinâmica típica (curva positiva), confirma-se necrose miocárdica aguda.

Por que acontece

A oclusão coronariana subtotal por trombo rico em plaquetas sobre placa aterosclerótica rota reduz criticamente o fluxo subendocárdico (gerando o infradesnivelamento do segmento ST). A isquemia prolongada leva à perda de integridade da membrana dos cardiomiócitos, liberando troponinas na circulação com padrão de ascensão progressiva ao longo das horas.

Conduta

Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre SCA (SBC 2021) e ESC 2023:

Internação em unidade coronariana com dupla antiagregação plaquetária (AAS 200–300 mg dose de ataque + inibidor de P2Y12, preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg quando indicada a anatomia), anticoagulação plena (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou heparina não fracionada) e estratificação invasiva com cineangiocoronariografia.

Pela presença de alteração dinâmica de ST e curva positiva de troponina, a paciente é classificada como alto risco, indicando coronariografia precoce em ≤ 24 horas. Não realizar trombólise química neste cenário: fibrinolítico em SCA sem supra não traz benefício e aumenta a mortalidade por sangramento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do espectro das síndromes coronarianas agudas. As principais confusões da banca são:

• –IAM sem supra versus Angina instável: o quadro clínico e o ECG podem ser idênticos; o discriminador absoluto é a elevação/curva de troponina (positiva no IAM, negativa na angina).
• –IAM com supra versus IAM sem supra: o discriminador é o supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em derivações contíguas (ou critérios específicos para V2-V3) ou BRE novo/presumivelmente novo, que exige reperfusão emergencial imediata.
• –Elevação crônica de troponina (ex.: DRC) versus SCA aguda: o discriminador é o delta dinâmico (ascensão ou queda > 20% na troponina convencional ou variações validadas pelo protocolo 0/1h ou 0/2h na ultrassensível).