Homem de 62 anos com história de diabetes mellitus e dislipidemia é atendido na emergência com queixa de dor torácica em aperto retroesternal com irradiação para membro superior esquerdo, iniciada há 40 minutos durante atividade física leve. O eletrocardiograma realizado 8 minutos após admissão evidencia elevação do segmento ST de 3 mm em V2 e V3, e de 1,5 mm em V4, V5 e V6.Identifique a classificação do quadro e a localização da parede cardíaca acometida:
O supra de ST que se estende de V2 a V6 abrange a região septal, anterior e lateral baixa, caracterizando parede anterior extensa, e não apenas a parede lateral (que envolveria primariamente DI, aVL, V5 e V6).
A presença de elevação do segmento ST acima dos limites normativos em derivações contíguas define IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST), além de V2-V6 caracterizar acometimento anterior extenso, não apenas anterosseptal.
O traçado mostra supradesnivelamento significativo de V2 a V6, o que engloba as regiões septal, anterior e lateral, configurando o IAMCSST de parede anterior extensa.
Trata-se de uma síndrome com supradesnivelamento de ST; ademais, a parede inferior é mapeada pelas derivações DII, DIII e aVF, que não foram citadas com alteração no enunciado.
A parede inferolateral exigiria supradesnivelamento em DII, DIII, aVF associado a derivações laterais (DI, aVL, V5, V6), o que não corresponde ao padrão precordial puro de V2 a V6 apresentado.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"Elevação do segmento ST de 3 mm em V2 e V3, e de 1,5 mm em V4, V5 e V6." Em homens com idade ≥ 40 anos, o ponto de corte para supradesnivelamento do ST é de ≥ 2,0 mm em V2-V3 e de ≥ 1,0 mm nas demais derivações contíguas.
O acometimento contíguo de V2 a V6 engloba as regiões septal, anterior e lateral baixa, o que define com clareza o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) de parede anterior extensa.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta dor anginosa típica em repouso associada a alterações eletrocardiográficas evidentes. A identificação do supra em derivações contíguas classifica a síndrome coronariana aguda imediatamente como IAM com supra de ST, dispensando a espera por marcadores de necrose miocárdica (troponina) para definir a conduta.
A topografia eletrocardiográfica nos mostra:
- –V1 a V3: parede anterosseptal
- –V3 a V4: parede anterior localizada
- –V5 e V6 (junto a DI e aVL): parede lateral
- –V1 a V6 (ou V2 a V6): parede anterior extensa, decorrente de oclusão proximal da artéria descendente anterior (ADA).
O diagnóstico diferencial inclui síndromes coronarianas sem supra (descartadas pela presença do supradesnivelamento do segmento ST em derivações contíguas) e acometimento de outras paredes, como inferior (DII, DIII e aVF) ou lateral isolada (DI, aVL, V5-V6), que não contemplariam as alterações em V2-V4.
Por que acontece
A oclusão trombótica total e aguda de um ramo coronariano epicárdico (aqui, o tronco ou terço proximal da artéria descendente anterior) gera isquemia transmural em todo o miocárdio irrigado por ele.
A diferença de potencial elétrico entre a área isquêmica despolarizada e o tecido são gera a corrente de lesão transmural, expressa no ECG de superfície como o supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST nas derivações que enxergam essa parede.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2024), trata-se de uma emergência tempo-dependente com indicação imediata de terapia de reperfusão miocárdica:
- –Intervenção Coronária Percutânea (ICP) primária: se o tempo porta-balão previsto for ≤ 120 minutos (ou ≤ 90 minutos em centros com hemodinâmica).
- –Fibrinólise química (ex.: tenecteplase em bolus ajustado pelo peso): se o tempo de transferência até a ICP for > 120 minutos, devendo ser administrada em tempo porta-agulha ≤ 30 minutos (idealmente ≤ 10 minutos).
Terapia medicamentosa imediata adjunta: dupla antiagregação plaquetária com AAS (dose de ataque 200–300 mg mastigável) + inibidor de P2Y12 (preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg; clopidogrel 300–600 mg se indisponíveis ou se for realizada trombólise) associada a anticoagulação plena (ex.: enoxaparina ou heparina não fracionada).
O que NÃO fazer: aguardar resultado de troponina para indicar a reperfusão, ofertar oxigênio suplementar de rotina se saturação de O₂ ≥ 90%, ou administrar nitratos/morfina em pacientes hipotensos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de correlação eletrocardiográfica direta ou cobrança da conduta de reperfusão baseada no tempo. Diferenciais e confusões comuns:
- –IAM de Parede Inferior: o supra ocorre em DII, DIII e aVF (com imagem em espelho em DI e aVL), irrigado habitualmente pela coronária direita (CD).
- –SCA sem supra de ST: cursa com infradesnivelamento de ST, inversão de onda T ou ECG normal, exigindo curva de troponina para diferenciar angina instável de IAM sem supra.
- –Pericardite Aguda: supra de ST difuso (em quase todas as derivações, côncavo), associado a infradesnivelamento do segmento PR e ausência de imagem em espelho.
Para memorizar
- –Supra de V1/V2 a V6 = IAM de parede anterior extensa (oclusão da descendente anterior).
- –Critério em V2-V3 para homens ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2,0 mm.
- –Demais derivações contíguas: supra ≥ 1,0 mm (em mulheres < 40 anos em V2-V3 o corte é ≥ 1,5 mm; homens < 40 anos é ≥ 2,5 mm).
- –IAMCSST dispensa troponina para decidir reperfusão: porta-balão ≤ 90-120 min ou porta-agulha ≤ 10-30 min.
- –DII, DIII e aVF = parede inferior; DI, aVL, V5 e V6 = parede lateral.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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